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危重病人的腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng) 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持，抗生素， 輸血技術(shù)，重癥監(jiān)護， 麻醉技術(shù)，免疫調(diào)控，體外循環(huán)。 營養(yǎng)概論 1976年Bistrian對美國某醫(yī)院住院患者進行營養(yǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科住院患者的44%，外科住院患者的50%存在蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良。1985年趙揚冰指出普外科非急診住院患者40%存在蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良。1989年江西醫(yī)學(xué)院吳兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)概論 營養(yǎng)不良的后果是導(dǎo)致重要生命器官功能受損。肌肉、肺、心臟、大腦、胃腸道，免疫功能降低，營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長。過低營養(yǎng)對傷口的影響是使炎癥過程延長、纖維化受阻、纖維母細(xì)胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形減少。 營養(yǎng)的發(fā)展的歷史 70年代認(rèn)識到過高的營養(yǎng)、熱量會有損于病人的心，肝，腎功能，對代謝做了進一步的研究，提出過度的營養(yǎng)與營養(yǎng)不足同樣對機體有害。強調(diào)臨床上使用“完全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN）”和“完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（TEN）”概念。進行科學(xué)合理的營養(yǎng)支持。 臨床營養(yǎng)支持的目的 維護細(xì)胞正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機體生理功能，修復(fù)組織器官機構(gòu)。 臨床營養(yǎng)支持基本原則 營養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始，用最簡單/最實際的方法，只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，最適合的方法由病人的情況決定。 臨床營養(yǎng)的分類 （一）腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）　　即通過胃腸外途徑（靜脈）為病人提供病人所需要的營養(yǎng)素。 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營養(yǎng)）（ENTERAL NUTRITION，EN） 營養(yǎng)支持選擇原則 PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN，PV-PN與CV-PN之間選擇PV-PN，EN不足時，可用PN加強，營養(yǎng)需要高或期望短期改善營養(yǎng)時用PN，需較長時間營養(yǎng)支持時應(yīng)設(shè)法用EN。腸內(nèi)營養(yǎng)治療從膳食纖維開始。膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的作用下可分解成分短鏈脂肪酸。 胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥 胃腸功能障礙，小腸廣泛切除病人（＞70%），小腸疾患如腸瘺、小腸缺血性疾病、克隆氏病、放射性小腸炎、腸道梗阻，創(chuàng)傷或應(yīng)激病人不能進食或攝入不足，較嚴(yán)重的惡心嘔吐或腹瀉，較嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴腸道攝入不足，神經(jīng)性厭食癥，創(chuàng)傷后的能量消耗。 PN中各種營養(yǎng)素的作用 （1） 氨基酸：合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤；嘧啶等）。（2） 單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。（3） 脂肪乳劑：提供能量9.3Kcal/Kg。（4） 電解質(zhì)、微量元素、維生素、水 腸外營養(yǎng)配方和劑量（Kg BW/d） （1） 一般配方原則  ① 非蛋白熱量：脂肪乳提供40～60%，余由葡萄糖提供。② 氮源：由復(fù)方氨基酸注射液提供。1g氮≌6.25g氨基酸。  ③ 熱氮比：150～180Kcal/1g氮。 （2）熱卡供應(yīng)：25—45Kcal/kg.d 腸外營養(yǎng)氨基酸推薦意見 1 對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2 對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。 腸外營養(yǎng)脂肪乳推薦意見 1 應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益（D） 腸外營養(yǎng)脂肪乳推薦意見 2 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D） 腸外營養(yǎng)脂肪乳推薦意見 3 對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成（B級推薦），可能對臨床結(jié)局有促進（D）。4 魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）5 目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機對照研究，應(yīng)用可能有益（D）。 腸外營養(yǎng)熱卡分配表 舉例說明 患者60Kg，進行完全外胃腸營養(yǎng)時應(yīng)補給的每天熱量分配： 總熱量：60kg*35kcal/kg=2100kcal 葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal 即為1260/4=340g葡萄糖 脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal 即為840/9=93g 舉例說明 所需氨基酸的計算方法： 熱氮比：150～180Kcal：1g 總熱量2100/150=14g氮 6.25g復(fù)方氨基酸相當(dāng)于1g氮。 所需復(fù)方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸 即為12%AA250ml的3瓶。 腸外營養(yǎng)液的配制規(guī)程 ⑴將電解質(zhì)，微量元素，胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中，⑵磷酸鹽加入另一瓶氨基酸(或GS)液中，⑶脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，⑷ 將含有添加劑的氨基酸，葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器(3L輸液袋)的三個輸入口，先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳劑， 腸外營養(yǎng)液的配制規(guī)程 ⑸ 配置應(yīng)在不間斷地一次完成，并不斷加以搖動使混合均勻，⑹加液體時要重點關(guān)閉未接液體的管子，⑺臨時用藥用接口加入，常規(guī)消毒，加入藥時特別是新藥，要注意配伍禁忌. 營養(yǎng)液應(yīng)在24小時內(nèi)用完，暫不使用的營養(yǎng)液應(yīng)放在4°C冰箱冷藏保存. 腸外營養(yǎng)輸注途徑  置管方式的選擇： 外周靜脈置管、中心靜脈置管 成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C） 腸外營養(yǎng)輸注途徑外周靜脈 一、外周靜脈 成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。（C） 經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。（C） 腸外營養(yǎng)輸注途徑 中心靜脈 二、中心靜脈（CVC） ： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B） 腸外營養(yǎng)輸注途徑 中心靜脈 如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC 或PICC置管。（D） PN支持時間預(yù)計>10~14天，建議采用CVC 或PICC置管。（B） 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 （1） 導(dǎo)管并發(fā)癥  ① 中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）。  ② 中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等）。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 （2） 感染并發(fā)癥  ① 導(dǎo)管敗血癥。  ② 營養(yǎng)液污染。  ③ 腸源性敗血癥。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥感染并發(fā)癥的處置 主要是導(dǎo)管性服毒癥。其發(fā)病與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護理有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解釋其寒戰(zhàn)、高熱時，應(yīng)考慮導(dǎo)管性服毒癥已經(jīng)存在。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥感染并發(fā)癥的處置 發(fā)生上述癥狀后，先作輸液袋內(nèi)液體的細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋及輸液管，更換新的輸液 。觀察 8 小時，若發(fā)熱仍不退，則需拔除中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。一般拔管后不必用藥，發(fā)熱可自退。若 24 小時后發(fā)熱仍不退，則應(yīng)選用抗生素。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥感染并發(fā)癥的處置 導(dǎo)管性服毒癥的預(yù)防措施有：放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守元菌技術(shù)；避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用，不應(yīng)用于輸注血制品、抽血及測壓；應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)；置管后的定期導(dǎo)管護理等。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 （3） 代謝并發(fā)癥  ① 氨基酸代謝異常。  ② 高血氨（肝功能不全）。  ③ 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、�；撬帷⒐劝滨０返热狈Γ�。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 （4） 高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）  ① 糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克。  ② 脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥。 胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 （5） 肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性骨病，無機鹽類代謝障礙，微量元素缺乏，維生素缺乏，腸功能障礙。 腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營養(yǎng)）（ENTERAL NUTRITION，EN） 1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法。1970年太空膳食臨床應(yīng)用，化學(xué)確定膳食，要素膳食。1980s腸功能的再認(rèn)識，1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進入發(fā)展期，燒傷病人的腸源性感染，確定了腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官，腸細(xì)菌易位在危重病人中的危害。提出了腸屏障功能：粘膜屏障，免疫屏障，生物屏障 。  腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 （1） 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟。（2） 促進腸蠕動。（3） 增進門靜脈系統(tǒng)的血流。（4） 促進釋放胃腸道激素。（5） 改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 （1） 鼻胃管：返流、誤吸。（2） 鼻腸管：術(shù)后透視下放置，術(shù)后胃鏡放置經(jīng)鼻放置雙腔置-空腸營養(yǎng)管，鼻十二指腸管，鼻空腸管；（3） 術(shù)中放置（胃、十二指腸）空腸造瘺管。（4） 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。（5） 內(nèi)窺鏡經(jīng)胃腔放置空腸營養(yǎng)管。（6） 胃造口，空腸造口 對腸瘺的病人，自瘺口放入營養(yǎng)管。 腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法 （1） 口服（2） 管飼  ① 一次投給：200～400ml/5～10min，4～6次/day。  ② 間歇重力滴入：200～400ml/次，20～30ml/min，4～6次/day。  ③ 連續(xù)經(jīng)泵滴注：20～125ml/h，24h連續(xù)泵入。 配方的懸掛及儲存時間 （1） 配制好的輸液可在冰箱儲存24小時。（2） 剛從冰箱中取出的輸液不能馬上輸給病人。（3） 可將輸液容器浸泡在溫水中加溫，不可煮沸。（4） 輸液在室溫下懸掛時間應(yīng)＜8小時。（5） 輸液管的使用時間不能超過24小時。 經(jīng)鼻置管注意的問題 平臥、昏迷或有經(jīng)鼻（口）氣管插管，放置胃管有困難的患者：導(dǎo)絲，鼻咽通氣管，胃鏡協(xié)助。 熱量密度：最大可達1Kcal/ml。 在開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第一天，不斷檢測胃潴留，如果正�？山o予腸內(nèi)營養(yǎng)。 經(jīng)鼻置管注意的問題 在應(yīng)用機械通氣的病人腸鳴音常常消失，但這并不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。只要無明顯腹?jié)q，胃留液＜100ml，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，就可以試用胃腸道。 實施管飼的病人盡量取半座位或低斜坡位。上身抬高30度。 腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥 ① 管道堵塞：管道未沖洗，管道太細(xì)，配置的太粘稠，營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物。  ② 腹瀉：速度太快（＞150ml/h），喂養(yǎng)量太大（＞350ml）。  ③營養(yǎng)液：營養(yǎng)液污染，營養(yǎng)液在室溫下放置時間，懸掛時間過長（＞8～12h），管道系統(tǒng)未沖洗。營養(yǎng)液滲透壓過高，注入時溫度太低。 腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥 ④ 乳糖不耐受。 ⑤ 腸道菌群失調(diào)，低蛋白血癥也可引起腹瀉，除外或糾正上述情況后，可用易蒙停、億活治療。  ⑥ 惡心和嘔吐：滴注速度太快，單次喂養(yǎng)量過多，胃腸道梗阻；在除外或糾正上述原因后可以使用止吐藥。  ⑦ 胃潴留：喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留150ml以上，可考慮胃潴留。胃潴留可引起誤吸導(dǎo)致肺炎。 謝謝6VG紅軟基地

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