這是一個關(guān)于糖尿病足診治中心PPT，主要介紹了糖尿病足的概念、糖尿病足的流行病學(xué)、糖尿病與血管病變小結(jié)等內(nèi)容。糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別：二者并沒有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動脈硬化。只不過哪個病變在先，哪個病變在后而異。動脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會加重動脈硬化的病變。幾個重要概念（2）“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)了下肢動脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴(yán)重。 主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染），歡迎點擊下載糖尿病足診治中心PPT哦。

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糖尿病足的診治指南解讀epQ紅軟基地
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第一部分，糖尿病足的概念epQ紅軟基地
一、幾個重要概念（1）epQ紅軟基地
1、糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別：epQ紅軟基地
           二者并沒有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動脈硬化。只不過哪個病變在先，哪個病變在后而異。動脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會加重動脈硬化的病變。epQ紅軟基地
幾個重要概念（2）epQ紅軟基地
   “糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)了下肢動脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴(yán)重。 epQ紅軟基地
      主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。epQ紅軟基地
       從這里我們比較清楚地認(rèn)識到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。epQ紅軟基地
幾個重要概念（1）epQ紅軟基地
2、糖尿病下肢缺血與單純下肢動脈硬化閉塞癥的區(qū)別?epQ紅軟基地
  (1)二者均是以動脈粥樣硬化作為病理基礎(chǔ)；epQ紅軟基地
（2）糖尿病下肢缺血包括動脈粥樣硬化和中層硬化；epQ紅軟基地
 （3）嚴(yán)重程度不同；epQ紅軟基地
 （4）處理困難程度不同；epQ紅軟基地
 （5）預(yù)后不同。epQ紅軟基地
幾個重要概念（3）epQ紅軟基地
3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。epQ紅軟基地
         糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；epQ紅軟基地
          三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。epQ紅軟基地
          感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。epQ紅軟基地
糖尿病足的概念epQ紅軟基地
糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出。epQ紅軟基地
1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。epQ紅軟基地
糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強的致殘性和致死性。epQ紅軟基地
糖尿病性動脈硬化的嚴(yán)重性epQ紅軟基地
1、糖尿病的嚴(yán)重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。epQ紅軟基地
2、有研究表明：糖尿病病人發(fā)生動脈硬化的機(jī)率較非糖尿病病人增高19倍，在50歲以上的糖尿病人可高達(dá)40倍。epQ紅軟基地
3、糖尿病動脈硬化患者形成肢體缺血的發(fā)病率進(jìn)而更為增高。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率，  在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國每年因糖尿病壞疽而截肢者超過4萬人。 epQ紅軟基地
極重度缺血epQ紅軟基地
截肢的概念epQ紅軟基地
根據(jù)糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為：epQ紅軟基地
1、截肢：一個肢體的遠(yuǎn)端被切除。epQ紅軟基地
2、重復(fù)截肢：先前截肢未治愈而再次從遠(yuǎn)端開epQ紅軟基地
   始截肢。epQ紅軟基地
3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠(yuǎn)端 epQ紅軟基地
   開始截肢。epQ紅軟基地
4、小截肢：在踝關(guān)節(jié)及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。epQ紅軟基地
5、大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢：主要指膝下epQ紅軟基地
   和膝上截肢。epQ紅軟基地
第二部分，糖尿病足的流行病學(xué)，               糖尿病與血管病變及其特點epQ紅軟基地
一、國外的流行病學(xué)資料epQ紅軟基地
1、在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占epQ紅軟基地
     40-60%。epQ紅軟基地
2、在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在epQ紅軟基地
      足部潰瘍后。epQ紅軟基地
3、在糖尿病患者中，5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘epQ紅軟基地
     發(fā)或惡化。epQ紅軟基地
4、糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。epQ紅軟基地
二、國內(nèi)的流行病學(xué)資料epQ紅軟基地
1、我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下epQ紅軟基地
      肢動脈病變的比例為19.47%。epQ紅軟基地
2、單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動脈epQ紅軟基地
      病變的比例為35.36%。epQ紅軟基地
3、北京地區(qū)多中心研究的2型糖尿病下肢血管epQ紅軟基地
      病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，其中重度以上者epQ紅軟基地
      占43.3%。epQ紅軟基地
4、糖尿病患者的雙下肢病變是呈對稱發(fā)展。epQ紅軟基地
流行病學(xué)資料（1）epQ紅軟基地
50歲以上糖尿病人群周圍動脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析------管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2007；87（1）：23-27。epQ紅軟基地
 1、15家醫(yī)院參與，總計1397例；epQ紅軟基地
 2、入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲及其以上的2型糖尿病患者，有一個或多個危險因素，如吸煙、高血壓或血脂異常。epQ紅軟基地
 3、排除標(biāo)準(zhǔn)：A、截肢者；B、一月內(nèi)腦血管或心肌梗死發(fā)作者；C、血液透析或腎移植者。epQ紅軟基地
4、診斷epQ紅軟基地
  （1）PAD的診斷：ABI<0.9即診斷PAD。epQ紅軟基地
   （2）動脈硬化的診斷：根據(jù)脈波傳導(dǎo)速度（PWV）診斷。PWV=傳導(dǎo)二點間距離/脈波傳導(dǎo)時間（PTT）。動脈硬化時血流波傳導(dǎo)速度加速。PWV>1400cm/s為異常，提示動脈硬化。epQ紅軟基地
結(jié)果epQ紅軟基地
1、1397人中PAD患病率為19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。epQ紅軟基地
2、糖尿病患者，50歲年齡組患病率為11.9%，而70歲以上PAD患病率上升到31.9%，80歲以上人群中比70歲PAD患病率高3倍多，比60歲高7倍多。epQ紅軟基地
流行病學(xué)資料（2）epQ紅軟基地
1、有心血管危險因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動脈病變患病率-------王愛紅，許樟榮，王玉珍等，老年醫(yī)學(xué)與保健，2005；11（3）：147-149。epQ紅軟基地
2、505例糖尿病患者，以ABI作為參考診斷標(biāo)準(zhǔn)；epQ紅軟基地
3、結(jié)果：總的PAD患病率為：19.41%；其中>=60歲占33.33%，<60歲占10.65%。epQ紅軟基地
流行病學(xué)資料（3）epQ紅軟基地
1、中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析-----王愛紅，趙  ，李強等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005；21（6）：496-499。epQ紅軟基地
2、11個省市、14家三級甲等醫(yī)院，2004年全年門診和住院的糖尿病足病人；epQ紅軟基地
3、足部潰瘍者以混合性（神經(jīng)缺血性）為主-63.2%，其次為缺血型-20.5%，而神經(jīng)性-19.1%。epQ紅軟基地
流行病學(xué)資料（4） 2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查--------潘長玉，等    中國糖尿病雜志  2001；9（6）323epQ紅軟基地
北京地區(qū)5所醫(yī)院（301醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對隨機(jī)選擇所在醫(yī)院隨診1年以上，發(fā)病年齡>40歲，病程>5年的2型糖尿病患者393例，進(jìn)行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查epQ紅軟基地
統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法epQ紅軟基地
將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，根據(jù)嚴(yán)重情況進(jìn)行評分，標(biāo)準(zhǔn)如下：epQ紅軟基地
動脈內(nèi)膜厚度epQ紅軟基地
不厚（<1mm），計0分epQ紅軟基地
輕度增厚（1～1.2mm），計1分epQ紅軟基地
中重度增厚（>1.2mm），計2分epQ紅軟基地
硬化程度epQ紅軟基地
正常，計0分epQ紅軟基地
輕度硬化（內(nèi)膜不厚但回聲強，無斑塊），1分epQ紅軟基地
中重度硬化（輕度伴有斑塊或狹窄），2分epQ紅軟基地
斑塊epQ紅軟基地
正常（未發(fā)現(xiàn)）計0分epQ紅軟基地
單發(fā)為1分epQ紅軟基地
多發(fā)為2分epQ紅軟基地
彌漫為3分epQ紅軟基地
狹窄epQ紅軟基地
正常計0分epQ紅軟基地
輕度狹窄（狹窄30%～50%）計1分epQ紅軟基地
中重度狹窄（狹窄50%～75%）計2分epQ紅軟基地
閉塞（無血流），計3分epQ紅軟基地
按病變性質(zhì)epQ紅軟基地
正常epQ紅軟基地
只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度epQ紅軟基地
2種為中度epQ紅軟基地
3種為重度epQ紅軟基地
4種均有為極重度epQ紅軟基地
下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度epQ紅軟基地
下肢壞疽      8例（2.0%）epQ紅軟基地
間歇性跛行   28例（7.1%）epQ紅軟基地
雙側(cè)均有股動脈雜音    27例（6.87%）epQ紅軟基地
僅左側(cè)雜音5例epQ紅軟基地
僅右側(cè)雜音2例epQ紅軟基地
足背動脈搏動消失epQ紅軟基地
雙側(cè)消失13例（3.31%）epQ紅軟基地
僅左側(cè)消失8例epQ紅軟基地
僅右側(cè)消失6例epQ紅軟基地
脛后動脈搏動消失epQ紅軟基地
雙側(cè)消失25例（6.36%）epQ紅軟基地
左側(cè)消失1例，右側(cè)消失1例epQ紅軟基地
超聲檢查：epQ紅軟基地
未檢出下肢血管病者36例（9.2%）epQ紅軟基地
輕度病變（1種病變）42例（10.7%）epQ紅軟基地
中度（2種病變）145例（36.9%）epQ紅軟基地
重度（3種病變）122例（31.0%）epQ紅軟基地
極重度（4種病變）48例（12.2%）epQ紅軟基地
總計有病變者占90.8%，其中重度以上者占43 .3%epQ紅軟基地
糖尿病動脈硬化特點及其相關(guān)因素的研究epQ紅軟基地
1、回顧性研究2001年12月-2005年12月我院同期治epQ紅軟基地
   療的動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血患者的資料。epQ紅軟基地
2、對比性分析：epQ紅軟基地
   糖尿病組203例epQ紅軟基地
   非糖尿病組120例epQ紅軟基地
-------谷涌泉，張建等. 老年人糖尿病下肢動脈硬化臨床特點及相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，2007；6（5）：325-328epQ紅軟基地
結(jié)果（1）epQ紅軟基地
1、糖尿病組發(fā)病年齡平均為67.9歲，非糖尿病組平均為75.7歲，發(fā)病年齡提前7.8年；epQ紅軟基地
2、糖尿病組男女之比為2.2:1，epQ紅軟基地
     非糖尿病組男女之比為4:1；epQ紅軟基地
3、雙下肢病變---血管造影顯示epQ紅軟基地
     糖尿病組：80.6%epQ紅軟基地
     非糖尿病組：73.1%epQ紅軟基地
                        P>0.05epQ紅軟基地
結(jié)果（2）epQ紅軟基地
1、病變累及位置：epQ紅軟基地
    糖尿病組：多累及股淺動脈及其以遠(yuǎn)的動脈；epQ紅軟基地
   非糖尿病組：多累及股淺動脈及其以近的動脈epQ紅軟基地
2、多個平面病變：epQ紅軟基地
   糖尿病組：多累及多個平面。epQ紅軟基地
   I型-股淺動脈及其近段病變以非糖尿病者多發(fā)生（P<0.01）； epQ紅軟基地
   II型-單純累及股淺動脈病變，以非糖尿病者多發(fā)生（P<0.01）；epQ紅軟基地
   III型-股淺動脈及其遠(yuǎn)段病變，以糖尿病性者多發(fā)生（P<0.01）；epQ紅軟基地
   IV型-全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（P<0.05）。epQ紅軟基地
糖尿病下肢缺血影像學(xué)的特點epQ紅軟基地
      脛前動脈病變率：64.5% epQ紅軟基地
      脛后動脈病變率：59.9% epQ紅軟基地
      腓動脈病變率：    31.6%epQ紅軟基地
      動脈中膜鈣化突出，以踝部動脈為多發(fā)。epQ紅軟基地
---齊立行，谷涌泉，張建，等. 中華糖尿病雜志，13（6）：412epQ紅軟基地
糖尿病患者的動脈硬化的特點epQ紅軟基地
與非糖尿病患者的血管硬化相比：epQ紅軟基地
1、更為常見epQ紅軟基地
2、發(fā)病年齡更小epQ紅軟基地
3、沒有性別的差異epQ紅軟基地
4、多個節(jié)段發(fā)生病變epQ紅軟基地
5、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動脈-髂動脈幾乎不累及？？）epQ紅軟基地
          ----------摘自糖尿病足國際臨床指南epQ紅軟基地
三、糖尿病與血管病變小結(jié)epQ紅軟基地
（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（1）epQ紅軟基地
1、周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預(yù)后的最重要 epQ紅軟基地
      因素。epQ紅軟基地
2、周圍血管病變通常可以用簡單的臨床檢查來發(fā)現(xiàn)：epQ紅軟基地
     皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動、踝部血壓測定。epQ紅軟基地
3、采用非侵入性血管檢查可以評估糖尿病足潰瘍治愈epQ紅軟基地
     的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測定可能會因為動epQ紅軟基地
     脈中層鈣化而出現(xiàn)不準(zhǔn)確的評估結(jié)果。epQ紅軟基地
4、由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會epQ紅軟基地
     因為合并周圍神經(jīng)病變而消失。epQ紅軟基地
（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（2）epQ紅軟基地
  5、微血管病變不是足潰瘍的主要原因。epQ紅軟基地
  6、保守性治療措施包括步行計劃（如果不存在epQ紅軟基地
        足潰瘍或壞疽的話）、恰當(dāng)?shù)男�襪、戒煙以epQ紅軟基地
       及積極治療高血壓和高脂血癥。epQ紅軟基地
  7、血管重建之后，血管再通率和肢體獲救率在epQ紅軟基地
        糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。因epQ紅軟基地
        此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。epQ紅軟基地
糖尿病患者的動脈硬化主要包括動脈粥樣硬化和動脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動脈狹窄和阻塞引起；后者是動脈中層鈣化使血管形成堅硬的管道。因此，動脈中層硬化不會引起缺血，但硬化的動脈嚴(yán)重干擾動脈血壓的間接測量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。 epQ紅軟基地
第三部分，糖尿病足的預(yù)后epQ紅軟基地
預(yù)      后epQ紅軟基地
意大利一個科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行為期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結(jié)局是：epQ紅軟基地
    潰瘍 、截肢和死亡epQ紅軟基地
第四部分，糖尿病足的治療epQ紅軟基地
糖尿病足的類型epQ紅軟基地
         一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。epQ紅軟基地
         然而國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達(dá)到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。epQ紅軟基地
醫(yī)生的對策-綜合治療epQ紅軟基地
1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)epQ紅軟基地
2、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（1）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）epQ紅軟基地
下肢血供的重建epQ紅軟基地
目的是避免截肢或降低截肢的平面epQ紅軟基地
一、下肢血供的重建方法epQ紅軟基地
1、下肢動脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。epQ紅軟基地
2、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動脈旁路移植。epQ紅軟基地
3、下肢自體干細(xì)胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）epQ紅軟基地
4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內(nèi)膜剝脫、動脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。epQ紅軟基地
二、下肢血供的重建的原則（1）epQ紅軟基地
大血管（腹主、髂動脈）病變：epQ紅軟基地
     1、介入或搭橋或二者同時應(yīng)用---雜epQ紅軟基地
          交手術(shù)。epQ紅軟基地
    2、不適合做干細(xì)胞移植或其他措施epQ紅軟基地
舉例說明epQ紅軟基地
下肢血供的重建的原則（2）epQ紅軟基地
中等血管 （股、腘動脈）病變：epQ紅軟基地
 1、首選介入或搭橋或二者同時應(yīng)用epQ紅軟基地
2、有條件者可次選自體干細(xì)胞移植或其他措施epQ紅軟基地
舉  例  說  明epQ紅軟基地
下肢血供重建的原則（3）epQ紅軟基地
小血管病變-----膝下小動脈：脛前動脈、脛后動脈和腓動脈以及足部動脈epQ紅軟基地
1、遠(yuǎn)端動脈流出道好，且患者身體允許，可以選擇動 epQ紅軟基地
      脈旁路移植；epQ紅軟基地
2、遠(yuǎn)端動脈流出道好，且患者身體差，可以選擇小球epQ紅軟基地
      囊成形；epQ紅軟基地
3、遠(yuǎn)端動脈流出道差，可以選擇小球囊或者自體干細(xì)epQ紅軟基地
      胞移植。epQ紅軟基地
    注：由于自體干細(xì)胞移植沒有在全國普及，因此，這里僅僅作為一種方法提出，沒有在指南中特別強調(diào)和細(xì)化epQ紅軟基地
舉 例 說 明epQ紅軟基地
圍手術(shù)期的處理epQ紅軟基地
1、抗凝處理：糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液高epQ紅軟基地
     凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施，以防止血栓形成。epQ紅軟基地
2、抗血小板治療：阻止血小板聚集，預(yù)防血栓形成。epQ紅軟基地
3、擴(kuò)血管藥物：擴(kuò)血管的目的是降低外周血管阻力，epQ紅軟基地
      延長移植血管、PTA或/和支架的通暢時間，并有epQ紅軟基地
      利于干細(xì)胞的分化。epQ紅軟基地
4、降纖治療，糖尿病足患者的纖維蛋白原經(jīng)常高于  epQ紅軟基地
   正常，因此降纖治療優(yōu)為重要。epQ紅軟基地
謝   謝！epQ紅軟基地
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