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糖尿病足的護(hù)理查房 蔣欽芳 內(nèi)分泌科 主要內(nèi)容 1、個案分析 ※2、掌握糖尿病足的護(hù)理要點 ※3、學(xué)會對糖尿病足病人的健康教育 4、糖尿病足的基本知識 5、了解糖尿病足Wagner分級 病史簡介 16床患者顏培仙，女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，雙下肢外側(cè)踝關(guān)節(jié)皮膚潰爛4天”，于6月26日 9時入院。 診斷：2型糖尿病 糖尿病足 阿爾茲海默癥 現(xiàn)病史：家屬代訴，患者于2011年檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，曾在外院及我院多次住院治療，明確診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍、阿卡波糖降糖處理，血糖基本正常。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢腳踝處皮膚潰爛、化膿。無畏寒、發(fā)熱，無皮膚瘙癢，無肢體麻木。 既往史：高血壓病、額顳葉癡呆史、肝內(nèi)膽管結(jié)石、右腎結(jié)石、低鉀血癥史。 體格檢查 入院生命征：BP149/84mmHg， R20 次/分 ， P 88次/分，T 36.3攝氏度。隨機血糖12.5mmol/L. 陽性結(jié)果：糖類抗原199 372.U/ml， 糖化血紅蛋白 8%， 胰島素：16.77IU/ml， 尿常規(guī)紅細(xì)胞11994個/ul、白細(xì)胞279個/ul，超敏C反應(yīng)蛋白 9.43mg/L. 治療與足部護(hù)理 1. 一般治療 ①支持對癥治療，改善微循環(huán) 丹參川芎嗪 ②嚴(yán)格控制血糖：使用胰島素泵，監(jiān)測七段指尖血糖 根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素使用量 ③局部清創(chuàng)、清除壞死組織：使用高猛酸鉀泡腳，阿米克星注射液清洗，重組牛生長因子外涂 2. 抗感染　 頭孢西丁 乳酸左氧氟沙星 治療與足部護(hù)理 3、超聲藥物導(dǎo)入促進(jìn)下肢血液循壞 4、紅外線燈照射傷口，促進(jìn)膿液吸收、傷口愈合。 5、吡拉西坦、胞磷膽堿鈉改善智能 6、每天交接班檢查踝關(guān)節(jié)傷口情況，查看足趾間、足底是否有創(chuàng)傷、發(fā)紅、磨損。 護(hù)理目標(biāo) 1、病人能接受糖尿病飲食，血糖控制在正常范圍。 2、能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染，糖尿病足潰瘍皮膚逐漸結(jié)痂愈合，未再感染。 3、未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥或發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 護(hù)理診斷 有跌倒墜床的風(fēng)險 與乏力、糖尿病足有關(guān) 感染 與血糖升高機體抵抗力低下有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān) 自我護(hù)理能力喪失 與阿爾海默癥有關(guān) 潛在的并發(fā)癥 低血糖 護(hù)理措施 1、有跌倒墜床的風(fēng)險 與乏力、糖尿病足有關(guān) （1）做好陪護(hù)和家屬的防范跌倒墜床健康宣教，與家屬簽定跌倒墜床告知書。 （2）加強患者巡視，及時拉上床欄，減少床下活動。 2、感染 與血糖升高機體抵抗力低下有關(guān) （1）使用胰島素泵和口服降糖控制血糖 （2）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染 （3）保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。 護(hù)理措施 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) （1）制定總能量 理想體重（kg）=身高（cm）-105根據(jù)理想體重計算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5KJ（25-30kcal）， （2）碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%、脂肪約占總熱量的30%。 （3）每餐熱量合理分配 可按每日三餐分配為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 護(hù)理措施 4、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量以不少于四十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。 5、飲食治療中的注意事項：①按時進(jìn)食，尤其是使用降糖藥物的病人②嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲及各種含糖飲料等。少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。限制飲酒，食鹽﹤6g每天。 護(hù)理措施 4、皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān) （1）足部傷口予每天換藥 （2）觀察傷口周圍皮膚、色澤、檢查局部皮膚感覺、肢端血運、溫度及足背動脈搏動情況；清潔 、消毒局部傷口 ；注意觀察傷口滲液情況及包扎傷口的血運情況。 （3）促進(jìn)下肢血液循壞的運動：如提腳尖、抬腳跟等。 護(hù)理措施 5.自我護(hù)理能力喪失 與阿爾海默茲癥有關(guān) 患者因患有阿爾茲海默癥，喪失自我護(hù)理能力。因此，要做好陪護(hù)和家屬的溝通，指導(dǎo)其做好糖尿病足的護(hù)理，用心看護(hù)好病人。 6、潛在的并發(fā)癥 低血糖 按時監(jiān)測血糖，如出現(xiàn)低血糖癥狀立即報告醫(yī)生，及時補充食物、或者口服葡萄糖。 糖尿病足護(hù)理評價 患者顏培仙于7月10日出院，出院時BP129/74mmHg， R20 次/分 ， P 80次/分，T 36.5攝氏度。血糖6.5mmol/L。雙下肢腳踝傷口結(jié)痂愈合，潰瘍恢復(fù)良好。未出現(xiàn)感染加重或者低血糖的情況，患者及家屬掌握了疾病的相關(guān)防護(hù)知識，并指導(dǎo)家屬監(jiān)測血糖。 傷口前后對比圖 健康指導(dǎo) 1.指導(dǎo)家屬增加對疾病的認(rèn)識，讓家屬了解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對治療的依從性。 2.掌握自我監(jiān)測血糖，血壓，體重指數(shù)的方法，了解血糖的控制目標(biāo)。 3.向家屬詳細(xì)講解降糖藥及胰島素的名稱、劑量、用藥時間及方法。 4.強調(diào)飲食治療與運動療法的重要性，生活規(guī)律，戒煙酒，保持良好的情緒。 健康指導(dǎo) 5、注意足部的清潔，禁止赤腳走路，即使在室內(nèi)。 6、盡量選擇柔軟、厚底，系鞋帶的鞋子，不要選擇尖頭鞋。 7、冬天不用熱水瓶或熱水袋焐腳，不用電熱毯，慎防燙傷。 8、皮膚有小破損時，不要用粘性膠帶包扎，以防拆除時拉破皮膚，造成破口增大、出血或新的損傷。 9、指導(dǎo)病人家屬陪護(hù)來院定期復(fù)診。 糖尿病足的定義 1999年，世界衛(wèi)生組織(WH0)對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。 糖尿病足的發(fā)病機制 病變基礎(chǔ) 血管病變： 由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)的特點等諸多因素引起。 神經(jīng)病變： 由保護(hù)性感覺減弱或喪失、足部生物力學(xué)的改變等因素引起。 糖尿病足的誘發(fā)因素 趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚 潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳 損傷及新鞋磨破傷等 常見足部誘因?qū)е碌膿p傷 糖尿病足的臨床分級 0級：皮膚無開放性病灶，有發(fā)生足潰瘍危險因素，但無潰瘍； 1級：皮膚表面潰瘍，但無感染； 2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染； 3級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級：局限性壞疽常合并骨質(zhì)破壞，（僅波及趾、足跟或前足背）； 5級：全足壞疽，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。 臨床表現(xiàn)與體征 各種輕微不適，包括肌肉抽搐，勞累感等 肢體遠(yuǎn)端的潰瘍和/或壞疽 間歇性跛行 靜息痛 下肢動脈搏動不可觸及或極弱 足部皮溫低，膚色蒼白 合并感染時足背皮膚發(fā)紅 治療 降低危險因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝治療 功能鍛煉和肢體保護(hù) 藥物治療 頭孢西丁、頭孢哌拉、、硫辛酸注射液、前列地爾注射液等 手術(shù)治療 介入治療 物理治療 思考題 1、糖尿病足換藥技術(shù)最新進(jìn)展？ 2、對沒有自我護(hù)理能力的患者如何做好護(hù)理？vQa紅軟基地

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