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教學內(nèi)容OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治進展-----4學時OY4紅軟基地
免疫抑制劑治療免疫性腎小球疾病的進展---4學時OY4紅軟基地
內(nèi)       容OY4紅軟基地
糖尿病腎病的流行病學特征OY4紅軟基地
DKD的早期篩查OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治措施OY4紅軟基地
糖尿病腎病的流行病學特征OY4紅軟基地
糖尿病是全球最常見的慢性疾病之一OY4紅軟基地
我國的糖尿病流行病學調(diào)查情況Yang W， et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101OY4紅軟基地
上海瑞金團隊2013年最新報告的糖尿病流行病學調(diào)查                                                            -------------Yu Xu， et al. JAMA. 2013; 310:948-958OY4紅軟基地
我國的20歲以上糖尿病患病率已達9240萬，占總?cè)丝诘?.7%，OY4紅軟基地
在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%；OY4紅軟基地
糖尿病腎病在我國的流行病學特點：             -------呈現(xiàn)“三高兩低”OY4紅軟基地
高患病率:在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%OY4紅軟基地
致殘致死率高 微量蛋白尿患者，最終有10-20%進展到ESRD。OY4紅軟基地
治療費用高 成都市透析的費用大約每個患者每年需要7-10萬。OY4紅軟基地
知曉率低   尤其是早期知曉率更低OY4紅軟基地
有效治療率低OY4紅軟基地
DKD的診斷和早期篩查OY4紅軟基地
糖尿病腎病的發(fā)展過程OY4紅軟基地
糖尿病腎病的發(fā)展過程OY4紅軟基地
糖尿病腎病早期篩查指標的確定OY4紅軟基地
微量白蛋白尿的定義OY4紅軟基地
檢測方法OY4紅軟基地
尿Alb排泄率（UAE）OY4紅軟基地
清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）OY4紅軟基地
24h尿Alb定量OY4紅軟基地
微量白蛋白尿的定義OY4紅軟基地
Relationship among categories for albuminuria and proteinuria OY4紅軟基地
微量白蛋白尿的臨床意義OY4紅軟基地
微量蛋白尿預示1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的危險，預示2型糖尿病患者心血管死亡的危險OY4紅軟基地
UAE 20~200μg/min或30~300mg/24h是預示糖尿病和非糖尿病患者心血管和腎病發(fā)展危險因素OY4紅軟基地
 尿白蛋白/尿肌酐比值每增加0.4mg/g，主要心血管事件的危險性（糾正的hazard ratio）增加5.9%（95% CI 4.9%-7.0%）OY4紅軟基地
尿微量白蛋白檢測有關(guān)注意事項OY4紅軟基地
尿白蛋白/尿肌酐比OY4紅軟基地
清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以OY4紅軟基地
與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化OY4紅軟基地
缺點：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高OY4紅軟基地
UAE檢測OY4紅軟基地
24h尿標本OY4紅軟基地
一夜尿標本（12h）OY4紅軟基地
優(yōu)點：排除日間活動對尿白蛋白排泄的影響OY4紅軟基地
僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病 OY4紅軟基地
成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已經(jīng)明顯降低。OY4紅軟基地
相當比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。OY4紅軟基地
腎小球濾過率（GFR）OY4紅軟基地
同位素法OY4紅軟基地
檢測GFR的金標準OY4紅軟基地
放射性污染、價格、設備等因素限制了臨床應用OY4紅軟基地
血清肌酐（Scr）OY4紅軟基地
受多因素決定及影響OY4紅軟基地
單純Scr指標不能用來評價腎功能   (K/DOQI)OY4紅軟基地
內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）OY4紅軟基地
Ccr過高估算了GFR，隨腎功能↓這種偏差↑OY4紅軟基地
需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大OY4紅軟基地
公式法校正GFR--eGFROY4紅軟基地
通過建立數(shù)學模型，從Scr推算GFR或CcrOY4紅軟基地
 MDRD公式OY4紅軟基地
考慮年齡、性別、種族等因素及部分血清指標OY4紅軟基地
模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群OY4紅軟基地
不同實驗室檢測指標檢測差異影響公式結(jié)果OY4紅軟基地
Cockroft-Gault（CG）方程 OY4紅軟基地
缺點：建立于腎功能正常者，評價CRF時可能高估OY4紅軟基地
Summary of Relative Risks from Categorical Meta-AnalysisOY4紅軟基地
糖尿病腎病的綜合防治措施OY4紅軟基地
糖尿病腎病綜合防治措施OY4紅軟基地
合理血糖控制OY4紅軟基地
合理控制血壓OY4紅軟基地
嚴格血脂調(diào)節(jié)OY4紅軟基地
最大限度降低尿蛋白OY4紅軟基地
DKD的營養(yǎng)療法OY4紅軟基地
血糖的合理控制OY4紅軟基地
強化血糖方案增加低血糖的發(fā)生率OY4紅軟基地
2012年指南：OY4紅軟基地
建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） OY4紅軟基地
不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7% (1B) OY4紅軟基地
建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）OY4紅軟基地
不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%                                               OY4紅軟基地
ADVANCE、ACCORD、VADT顯示，常規(guī)治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強化治療組相似；OY4紅軟基地
 研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡風險之間存在U型關(guān)系，當HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加。OY4紅軟基地
血糖管理的歷史變革OY4紅軟基地
CKD3~5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風險增加，調(diào)整藥物劑量.OY4紅軟基地
CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等，最好選用胰島素 。OY4紅軟基地
有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學證據(jù)不足.OY4紅軟基地
糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高OY4紅軟基地
ASH推薦的糖尿病伴高血壓降壓達標流程OY4紅軟基地
糖尿病患者強化降壓未能降低主要終點OY4紅軟基地
ACCORD：強化降壓治療嚴重不良事件發(fā)生率顯著增高OY4紅軟基地
2013年美國高血壓指南“三連發(fā)”OY4紅軟基地
JNC8推薦高血壓管理流程OY4紅軟基地
JNC8推薦高血壓管理流程（續(xù)）OY4紅軟基地
推薦5OY4紅軟基地
最大限度降低尿蛋白OY4紅軟基地
不同程度蛋白尿?qū)μ悄虿∧I病GFR的影響OY4紅軟基地
基線蛋白尿是糖尿病腎病心血管危險的強預測因子OY4紅軟基地
Summary of Relative Risks from Categorical Meta-AnalysisOY4紅軟基地
糖尿病腎病綜合防治措施（四）OY4紅軟基地
糖尿病腎病新的治療措施：OY4紅軟基地
  _  PKC-β抑制劑：ruboxistaurin OY4紅軟基地
 _  氨基葡聚糖—舒洛地希OY4紅軟基地
 _  糖基化終末產(chǎn)物抑制劑—維生素B6 OY4紅軟基地
 _  抗纖維化治療—吡非尼酮，抗CTGF抗體 OY4紅軟基地
 _  內(nèi)皮素拮抗— avosentan SP301OY4紅軟基地
 _  腎素直接抑制劑—阿利吉侖OY4紅軟基地
 _  醛固酮拮抗劑—螺內(nèi)酯，eplerononeOY4紅軟基地
 _  抗炎癥—己酮可可堿 OY4紅軟基地
 _  過氧化物酶體增殖激動劑(TZDs) 羅格列酮OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中醫(yī)治療OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中醫(yī)認識OY4紅軟基地
糖尿病腎臟疾病多屬“消渴”、“腎勞”、“水腫”、“尿濁”、“腎消”等范疇。OY4紅軟基地
中醫(yī)認為消渴病的主要病因是稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)和勞欲過度。消渴病日久則陰損及陽，熱灼津虧血瘀，而至氣陰兩傷，陰陽俱虛，腎臟受損。OY4紅軟基地
故“本虛標實，虛實夾雜。本虛指正氣的虧虛主要指氣陰兩虛；標實指痰濕、水濕、瘀血、濕濁、氣滯等病理產(chǎn)物停聚”，便是糖尿病腎病的主要病機。OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中醫(yī)治療 OY4紅軟基地
分期辯證論治OY4紅軟基地
分型辯證論治OY4紅軟基地
“病癥結(jié)合”辯證論治OY4紅軟基地
先辨病→分期→辯證→論治OY4紅軟基地
糖尿病腎病的辨病和分期OY4紅軟基地
消渴病腎病蛋白尿期（相當于Mogensen糖尿病腎�、蚱诤廷笃冢�OY4紅軟基地
消渴病腎病腎功能不全期（相當于Mogensen糖尿病腎�、羝诤廷跗冢�OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中醫(yī)辯證OY4紅軟基地
主證OY4紅軟基地
陰虛證：①怕熱汗出，或有盜汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心熱或五心煩熱，⑤舌瘦紅而裂，⑥脈細數(shù)。具備兩項可診斷。OY4紅軟基地
陽虛證：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮腫，④夜尿頻多，⑤舌胖苔白，⑥脈沉細緩。具備兩項可診斷。OY4紅軟基地
氣虛證：①神疲乏力，②少氣懶言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脈弱。具備兩項可診斷。OY4紅軟基地
血虛證：①面色無華，②唇甲色淡，③經(jīng)少色淡，④舌胖質(zhì)淡，⑤脈細。具備兩項可診斷。OY4紅軟基地
糖尿病腎病的中醫(yī)辯證OY4紅軟基地
次證OY4紅軟基地
血瘀證：①定位刺痛，夜間加重，②肢體麻痛，或偏癱，③肌膚甲錯。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張，有一項可診斷。OY4紅軟基地
痰濕證：①胸悶脘痞，②納呆嘔惡，③形體肥胖，④全身困倦，⑤頭脹肢沉，⑥舌苔白膩。具備三項可診斷。OY4紅軟基地
濕濁證：①食少納呆，惡心嘔吐，②口中粘膩，口有尿味，③神識呆鈍，或煩悶不寧，④皮膚瘙癢，⑤舌苔白膩。具備三項可診斷OY4紅軟基地
消渴病腎病蛋白尿期的中醫(yī)診斷OY4紅軟基地
氣陰兩虛血瘀證OY4紅軟基地
陰陽兩虛血瘀證OY4紅軟基地
     兼有濕熱證OY4紅軟基地
         水濕證OY4紅軟基地
         氣滯證OY4紅軟基地
消渴病腎病腎功能不全期的中醫(yī)診斷OY4紅軟基地
氣陰兩虛血瘀濕濁證OY4紅軟基地
陰陽兩虛血瘀濕濁證OY4紅軟基地
                   兼有氣滯證OY4紅軟基地
消渴病腎病蛋白尿期的治法與方藥選擇OY4紅軟基地
氣陰兩虛血瘀證OY4紅軟基地
       治法：益氣養(yǎng)陰、補腎化瘀OY4紅軟基地
      方藥：參芪地黃湯、四君子湯加減OY4紅軟基地
陰陽兩虛血瘀證OY4紅軟基地
       治法：補腎培元、陰陽雙補OY4紅軟基地
       方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子加減。OY4紅軟基地
     兼有濕熱證：治法：清化濕熱。方藥：可配合四妙丸、二陳湯、平胃散等，OY4紅軟基地
         水濕證：治法：利水滲濕。方藥：可配合五苓散、五皮飲等。OY4紅軟基地
         氣滯證：治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。OY4紅軟基地
消渴病腎病腎功能不全期的治法與方藥選擇OY4紅軟基地
氣陰兩虛血瘀濕濁證OY4紅軟基地
            治法：益氣養(yǎng)陰、補腎化瘀、泄?jié)峤舛?span style="display:none">OY4紅軟基地
            方藥：參芪地黃湯、四君子湯、蘇葉黃連湯加減OY4紅軟基地
陰陽兩虛血瘀濕濁證OY4紅軟基地
             治法：補腎培元、陰陽雙補、祛瘀化濕、泄?jié)峤舛?span style="display:none">OY4紅軟基地
             方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子、溫脾湯加減。OY4紅軟基地
        兼有氣滯證：治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。OY4紅軟基地
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