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侵權責任法 ——醫(yī)療損害責任 延吉市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科 崔美玉 2012年4月23日 《中華人民共和國侵權責任法》頒布 中華人民共和國主席領（第二十一號） 《中華人民共和國侵權責任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，現(xiàn)予公布，自２０１０年７月１日起施行。 中華人民共和國主席 胡錦濤 2009年12月26日 發(fā)展歷史 1987年6月國務院頒布《醫(yī)療事故處理辦法》 2002年4月國務院頒布《醫(yī)療事故處理條例》，同年9月1日起施行，取代《辦法》 2010年7月1日全國人大發(fā)布《侵權責任法》 《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》概況 《侵權責任法》共12章92條；醫(yī)療損害責任位于第7章，共11條。 本章內容 歸責原則 患者知情同意權 醫(yī)務人員過錯的界定 醫(yī)療機構過錯的推定 醫(yī)療產(chǎn)品侵權責任 醫(yī)療機構免責事由 病歷資料的查閱復制 患者隱私保護 制止過度檢查 醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的合法權益保護 條款解讀---第五十四條 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 適用于：執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點所進行的診療行為。否則屬于非法行醫(yī)。例如：電話、私自外出、非注冊地點出診 條款解讀---第五十四條 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 這里的損害主要是針對第二條規(guī)定的18項民事權益：9項人身權，9項財產(chǎn)權。 主要相關項：生命權、健康權、隱私權、所有權、財產(chǎn)權。。 條款解讀---第五十四條 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 條款解讀---第五十四條 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 《醫(yī)療事故處理條例》第二條：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。” 過錯歸則原則。 最高人民法院2001年《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。“過錯推定原則。 過錯包括過失和故意。 無過錯責任：只考慮損害結果，不考慮對錯。 條款解讀---第五十四條 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 責任的主體是醫(yī)療機構，不是醫(yī)務人員，醫(yī)務人員是雇員。 醫(yī)療機構的責任是過錯責任。 醫(yī)療損害責任的構成，因果關系仍然是必備的條件，并非只要醫(yī)務人員存在過錯，醫(yī)療機構就必須承擔賠償責任。 條款解讀---第五十五條 第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 《民法通則》第4條規(guī)定：民事活動應當遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則。其中的自愿原則可以作為公民知情同意權的基本法律依據(jù)之一。 1994年頒布實施的《醫(yī)療機構管理條例》及其《實施細則》，分別以國務院令、衛(wèi)生部令的形式對患者的知情同意權做了原則約定。 《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意。 《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應向患者做必要的解釋。 1998年頒布實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和2002年實施的《醫(yī)療事故處理條例》，首次以法規(guī)的形式明確了醫(yī)方的告知義務，同時也在法律上賦予了患者知情同意權，并且規(guī)定更為詳細、具體，可操作性強。 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意。 《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。 知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》） 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》） 第二十三條　手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 在醫(yī)療關系中患者享有充分了解醫(yī)療活動所含風險的權利和獲得恰當、合理治療的權利（合理與否應以現(xiàn)有醫(yī)學水平及相關法律、法規(guī)、診療常規(guī)為標準）。應詳盡告知風險并征得同意，進行恰當、合理治療。 患者對手術的同意及對手術后果的接受應當建立在對手術風險充分認識的基礎上，否則不能視為真正意義上的同意。 告知簽字順位 近親屬：祖父母——孫，即直系三代 遵循：由內向外，與授權不沖突。 簽字順位：患者本人——近親屬（法定代理人）——關系人。 條款解讀---第五十六條 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 本條明示醫(yī)院的緊急救治義務：即患者的緊急救治權力。非緊急情況，醫(yī)院不能擅自決定救治病人。另外需注意定語部分。 對負責人與授權的負責人的理解 醫(yī)院授權決策制度的建立 本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”，主要是指患者不能表達意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。 患方拒絕合理醫(yī)療行為的應對措施 進行二次告知，重新征求意見并記錄 如果是患者本人做出明顯不合理選擇 原則上只能尊重患者的意見，但應詳細記錄 如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇 鑒于其違法在先，可以不聽其意見 一般情況尋求司法介入，緊急情況決斷處置 醫(yī)院一切處置須以不與患方發(fā)生暴力沖突為前提 條款解讀---第五十六條 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 明示了處理流程。 緊急性加上知情權補足性，使醫(yī)院行為具有免責行為。 病危通知書-醫(yī)務科（總值班）-主管院長（帶班領導）-院長（否則需要授權） 孕婦李麗云案例 孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00） 孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。 孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。 家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術生孩子，后果自負”。（ 16：30） 撥打110，警察到現(xiàn)場證實關系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認肖志軍精神狀態(tài) 醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院 血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。 醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領導 患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。 彩超顯示胎死宮內。 （18：24） 孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（ 19：25） 李麗云事件的反思 診斷、治療方案——盡到合理診療義務 患者本人知情同意——盡告知義務 患者授權委托——被授權人肖志軍 被授權人進行書面意思表達（明確表達） 以上完成了最基本的 診療義務（但還不夠�。。。� 是否有資格代表患者行使權力？ 是否有完全民事行為能力 醫(yī)院盡到緊急救助義務 對癥治療、合理治療，貫穿整個診療過程 上報：分散風險 條款解讀---第五十七條 第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 這是比較難確定的事項，是一個動態(tài)比較的東西，可操作性太大了，對醫(yī)院十分的不利。 一種理解是：用同層次的醫(yī)療機構水平橫向比較（�？疲刻厣�？區(qū)域發(fā)展？）。 判斷當時的醫(yī)療水平，必要時可以適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構資質、醫(yī)務人員資質等因素。 條款解讀---第五十七條 第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 條款解讀---第五十七條 第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 院中：①診斷有懷疑，醫(yī)院有進一檢查的設備未查；②應該手術，且以前做過，這次沒有做；③非本科病，未請其他�？茣�診；④應建立的保障制度、行政管理出現(xiàn)真空或缺失；…… 院后：①出院醫(yī)囑交代簡單，一種藥吃到底；②注意事項不清（外固定等）；③預見性不足，轉院無陪同…… 操作：各司其職，謹守職責，充分交代，做好記錄 本條是關于如何界定醫(yī)務人員過錯的規(guī)定。 醫(yī)務人員的過錯包括故意與過失。故意容易理解。如何界定過失是本條的主要著眼點，“在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務”體現(xiàn)了侵權法的重要概念，即注意義務。 這是界定過失的基準。 如果一個人能夠合理的預見到其行為可能對其他人造成人身或財產(chǎn)損害，那么，一般情況下他應對可能受到其損害的人負有注意義務。 醫(yī)務人員的注意義務，就是應當盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。 盡到診療義務的一個重要方面就是診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關要求。然而，醫(yī)務人員的注意義務并非與合法合規(guī)是完全等同的概念�？蓮耐耆�不同的兩個極端考慮、分析。 關鍵是看是不是其他的醫(yī)務人員一般都不會犯這種錯誤。 因此，本條的診療義務可以理解為一般情況下醫(yī)務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為，避免患者受到損害的義務。（作為醫(yī)師對于患者的癥狀應予以注意，并在依當時的醫(yī)學知識考慮效果及副作用的前提下確定治療方法及程度，在萬全的注意之下實施治療：最善注意義務） 此外，醫(yī)療糾紛解決的時間可能較長，判斷是否盡到了診療義務，應當以診療行為發(fā)生時的診療水平為參照。 是否考慮地區(qū)、資質等因素差異，應結合具體情況具體分析。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范規(guī)定了具體要求的診療行為，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員一般都應當遵守，不應當因地區(qū)、資質的不同而有差異，特別是基本性操作。當然對于有些診療行為，如地區(qū)性特殊疾病可考慮因素差異。 這要求醫(yī)務人員認真對待患者的利益，改變慣性思維，重新審視已有慣例的合理性 條款解讀---第五十八條 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 條款解讀---第五十八條 依據(jù)本法第54條，醫(yī)療損害一般適用過錯責任歸責原則。只有在本條規(guī)定的特殊情況下，才推定醫(yī)療機構有過錯。 過錯推定，也叫過失推定，在侵權行為法上，就是患方在訴訟中，能證明醫(yī)方違法行為與損害事實之間的因果關系的情況下，如果醫(yī)方不能證明損害的發(fā)生自己無過錯，那么就從損害事實的本身推定醫(yī)方在致患方損害的行為中有過錯，并為此承擔賠償責任。 “醫(yī)療過錯推定即舉證責任倒置”。推定≈直接認定 對可以直接推定的事件進行了規(guī)定。 不用做醫(yī)療鑒定的，法庭直接就可判定！ 例：非執(zhí)業(yè)人員；跨科診療；推諉病人；查房不及時；傳染病人未隔離造成同室病人損害；不能提供病歷（失竊、找不到了）；患者出院后修改病歷（改醫(yī)囑）；病歷資料缺失…… 本條第一項如何理解的問題 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的法定義務 與《條例》第二條的銜接 對本條的理解適用將成為醫(yī)患雙方處理醫(yī)療糾紛的新焦點 立法者認為，醫(yī)務人員有過錯與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危機患者等特殊情形，醫(yī)務人員可能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明案子當時情況下，該行為是合理的，就可以認定醫(yī)療機構沒有過錯。 后兩項規(guī)定的情形，一方面反映了醫(yī)療機構的惡意，一方面使患者難于取得相關證據(jù)資料，這是再讓患者舉證已不合理。故推定醫(yī)療機構有過錯。 條款解讀---第五十九條 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)�，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。 將患者的權益歸為消費權益。 將醫(yī)療機構當作銷售者，承擔產(chǎn)品質量責任 條款解讀---第五十九條 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)模�醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。 是醫(yī)療機構和供應商的連帶責任，但不是連帶責任，只是給患者方便的請求權，充分保護患者的權益。 在日后的訴訟上多會只告醫(yī)院。 條款解讀---第五十九條 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)�，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。 產(chǎn)品質量法規(guī)定了醫(yī)院可以免責事由。 醫(yī)療機構的追償增加了運營成本，應提前預防。 鋼板事件的反思：如果追償敗訴呢？是否同時成為被告？ 條款解讀---第六十條 第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。 與《醫(yī)療事故處理條例》第33條的比較 第三十三條  有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：     （一）在緊急情況下為搶救垂�；颊呱�命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的；     （二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；     （三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；     （四）無過錯輸血感染造成不良后果的；     （五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；     （六）因不可抗力造成不良后果的。 條文解讀 此條是關于醫(yī)療機構免責情形的規(guī)定。 侵權法第三章專門規(guī)定了一般情況下的免責情形和減責情形的內容，如受害人故意、不可抗力。 侵權法雖然沒有規(guī)定醫(yī)療意外是免責事由，但是，既然構成醫(yī)療意外，就說明醫(yī)療機構沒有過失，既然沒有過失，醫(yī)療機構當然就不承擔責任。因此，即使沒有明文規(guī)定醫(yī)療意外為免責事由，但由于醫(yī)療損害責任以過錯責任為原則，醫(yī)療意外沒有過失，應該也就沒有責任。 醫(yī)療意外與并發(fā)癥 醫(yī)療意外是指因醫(yī)務人員無法預料的原因造成的，或者根據(jù)實際情況無法避免的醫(yī)療損害后果。通常是在醫(yī)療活動中由于患者病情異�；蚧颊唧w質特殊引起的。 醫(yī)療意外的特征： 1、醫(yī)務人員對損害后果不存在過失 2、損害后果難以防范 立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療 正確理解本項規(guī)定，需同第二款的規(guī)定相結合。立法過程中有意見認為若無第二款的規(guī)定，會使第一項的規(guī)定太過絕對。因為現(xiàn)實情況中，不配合的情況比較復雜，有的僅僅是患者一方的過錯，如在醫(yī)務人員盡到合理的說明告知義務和診療義務的前提下，患方仍不配合治療的情況；也可能是混合過錯，如既有患方的不配合，也有醫(yī)務人員未盡合理的告知義務與相應的診療義務的情形。因此不能籠統(tǒng)的一概而論。 判斷患方是否存在過錯的前提與關鍵，是醫(yī)務人員是否向患方履行了合理的告知義務。關于說明告知義務，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務，且采取的診療措施并無不當，醫(yī)療機構才可完全免責。 （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務 本項規(guī)定了兩個要件 兩個要件均符合的情況下，對于患者的損害，醫(yī)療機構免責。 要件一：在搶救生命垂危的患者等緊急情況下。緊急性可以概括為兩類：一類是時間上的緊急性，他是指醫(yī)師的診療時間非常短暫，在技術上不可能做出十分全面的考慮及安排；二是事項上的緊急性，是指采取何種治療措施關系到患者的生死存亡，需要醫(yī)師做出緊急性的決斷。判斷是否構成緊急情況，除了依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定外，還要考慮一下兩個方面，一是患者的生命健康受到傷病急劇惡化的威脅，這種威脅應當限定為對患者生命的威脅，而不能是對患者一般身體健康狀況的威脅；二是患者的生命受到威脅是正在發(fā)生的和實際存在的，不能是假想的。 要件二：僅僅是搶救受到生命威脅的患者的緊急情況，醫(yī)療機構是否能夠完全免除責任，還不能一概而論。在緊急情況下，由于時間和治療措施的緊迫性，取得患者或其近親屬的同意往往不現(xiàn)實，如患者重度昏迷而其近親屬又不在現(xiàn)場，但救治急危患者又是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的職責之一，無正當理由拖延救治時間導致不良后果的，還必須承擔相應的法律責任。 為此，本法第56條規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 但是56條只是回答了緊急情況下難以取得患方意見時，醫(yī)療機構是否可以治的問題。如果治的過程中產(chǎn)生損害，如心肺復蘇時致肋骨骨折并小量血氣胸，再如患者窒息時因來不及采用無菌條件下的氣管切開術，因情況緊急，醫(yī)務人員在醫(yī)院大廳實施氣管切開術后導致感染。對于上述患者的損害，醫(yī)療機構是否承擔損害賠償責任，這就涉及第二個要件“已經(jīng)盡到合理診療義務”。 在理解本條第二項的內容時，需與醫(yī)療事故處理條例第33條規(guī)定相區(qū)別 第三十三條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故： 在緊急情況下為搶救垂�；颊呱�命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的。 立法中認為這樣的規(guī)定太過絕對。此種情況下醫(yī)療機構是否承擔責任，還要看醫(yī)務人員是否盡到了合理的診療義務。 如何判斷合理的診療義務。緊急情況下法律對醫(yī)生在注意程度上的要求相對低于一般醫(yī)療時的情形。具體而言包括四方面： 1.對患者傷病的準確判斷。這是正確實施治療措施的前提。如情況緊急，應當在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再做進一步的診斷治療。 2.治療措施合理適當，包括治療措施與用藥。 3.謹慎履行說明告知義務。如果事前告知不可行，那么采取緊急措施后仍應告知。 4.將緊急治療措施對患者造成的損害控制在合理的限度內。 （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療 這一免責事由的規(guī)定是出于鼓勵和促進醫(yī)學科學發(fā)展的需要。醫(yī)學科學的發(fā)展必須以醫(yī)務人員的積極探索、大膽創(chuàng)新為前提，同時，由于醫(yī)療行業(yè)的高技性、高風險性和高未知性的特點，醫(yī)務人員的診療上的探索與創(chuàng)新可能會成功，但也可能失敗反而給患者身體帶來新的損害。對此，不能以是否治愈來判斷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中是否具有過錯。 條款解讀---第六十一條 第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 “按照規(guī)定填寫”一般指按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求填寫。 病歷所有權屬于醫(yī)院，是為了醫(yī)學發(fā)展的需要，醫(yī)院有保管義務，患者有查閱復制權。 以前是相關的規(guī)定、辦法，現(xiàn)在有了法定條文。 條款解讀---第六十一條 第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 明示了必須提供給患方的病歷資料。均為客觀病歷范疇。 新增醫(yī)療費用項。日后需要將醫(yī)療費用明細存檔了。 規(guī)定了醫(yī)療費用屬于病歷資料。 醫(yī)囑、費用明細、病案首頁應該是統(tǒng)一的，不得隨意修改（目前存在認識、硬件、技術等問題）。 “等”：？還包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料。 提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 病歷復印 患者本人： 持患者本人有效身份證件，如身份證 復印內容、簽字 授權人： 1、患者及代理人的有效身份證件； 2、患者委托書； 3、患者與代理人關系的法定證明。 依職權身份： 1、工作人員的身份證明； 2、單位函調證明。 條款解讀---第六十二條 第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 條款解讀---第六十二條 隱私泄露是管理不善； 環(huán)節(jié)與接口管理：病區(qū)內（醫(yī)辦室內未鎖門）、出院病歷回送（不及時、住院處內結賬滯留）、病歷歸檔（只結賬不送病歷、技術缺陷）、病歷借閱（學生）…… 窗口行為：各種報告單放在窗口、婦產(chǎn)科檢查不關門窗、各種隱私部位的觀摩等。 門診診室內？？？ 條文解讀 關于隱私的保護，是民法上每個自然人作為民事權利主體所享有的一項基本權利，具有普遍性，并非只存在與醫(yī)患關系之間，但是基于醫(yī)患關系的特殊性以及當前醫(yī)患糾紛中的現(xiàn)實矛盾，本法對這類特殊的隱私權保護問題作了專門的規(guī)定。 醫(yī)療機構及醫(yī)務人員對患者隱私侵害的表現(xiàn)形式： 一、泄露患者隱私 既包括將在診療活動中掌握的患者個人隱私信息向外公布、披露的行為，也包括未經(jīng)患者同意而將患者的身體暴露給與診療活動無關的人員的行為。 關于患者隱私權的保護和醫(yī)療機構教學需要的沖突，美國于1974年制定了專門的隱私法，對患者隱私的保護是直接而強有力的，同時，美國的教學醫(yī)院管理制度也非常的規(guī)范，其通行做法是當患者入院時向其告知本院為教學醫(yī)院，以及見習教學對患者的要求；如果不同意則不得進行或者建議其轉院。患者及家屬的同意也并不是概括性的，不同的階段都要分別征求意見。 二、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料 涉及患者病史、病情、私人信息的醫(yī)學文書及資料一旦被披露，不但引起患者內心的精神痛苦，還往往會導致對患者社會評價的降低。實踐中醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員未經(jīng)患者同意公開其醫(yī)學文書及有關資料的情況也分為兩種： 一是出于醫(yī)學會診、教學或者傳染病防治的需要。 二是醫(yī)院管理不善，向未取得患者授權的人公開。 第一種情況下，不僅要考慮患者隱私權，也要兼顧醫(yī)學本身的特點以及醫(yī)療行業(yè)公益性的需要。在這種情況下，判斷侵權責任是否成立的關鍵，就是看是否造成患者的損害，一般來說，如果注意隱去患者相關個人信息等，就不至于對患者造成損害，也就不導致侵權責任的產(chǎn)生。 對于第二種情況，則應加強醫(yī)療機構病案方面的管理。 條款解讀---第六十三條 第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。 條款解讀---第六十三條 在法律上規(guī)定：醫(yī)院有不得實施過度檢查的義務。 這是個比較難于界定和管理的問題。 過度醫(yī)療問題，沒有對藥物進行規(guī)定。 病程記錄中如何“規(guī)避”。 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對患者進行不必要的檢查，導致患者支出不必要的醫(yī)療費用，或者因此造成患者人身損害，或者導致患者喪失最佳治療時機或最佳治療方案的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 條款解讀---第六十三條 關鍵點：在于是否制定規(guī)范、遵循什么樣的規(guī)范、理由是否充足。 操作點：申請單、報告單、病程記錄 外傷糾紛事件的合理檢查和合理用藥問題。 違反診療規(guī)定是認定不必要檢查的依據(jù)。 要通過鑒定得出違反診療規(guī)范的結論。 條款解讀---第六十四條 第六十四條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。 宣示性條款。在這里醫(yī)療機構是受害人，未規(guī)定受侵害的賠償條款。 好在此次從法律層面進行了規(guī)定。以前相關的是個治安管理條例。 包括行政責任和刑事責任、民事責任，造成損害的，應當承擔侵權賠償責任。 1、醫(yī)療事故鑒定不再是“坎”： 按照原來《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療爭議案件須經(jīng)醫(yī)療鑒定委員會鑒定，構成醫(yī)療事故才賠償。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。 新的《侵權責任法》規(guī)定，只要醫(yī)院和患者存在診療關系、患者在診療活動中受到傷害并且醫(yī)療機構有過錯，醫(yī)療機構就應承擔侵權責任，進行賠償。新法使醫(yī)療事故鑒定不再成為醫(yī)療訴訟的要件。 2、“舉證責任倒置”變“誰主張誰舉證” 2001年12月21日出臺并沿用至今的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，對由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權訴訟實行“舉證責任倒置”，即由醫(yī)療機構承擔舉證責任，醫(yī)療機構只有證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與對患者的傷害沒有因果關系才能免責。 《侵權責任法》規(guī)定，由患者就醫(yī)療機構的過錯承擔舉證責任，如患者不能證明醫(yī)療機構有過錯或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔舉證不能的不利后果。 3、醫(yī)療告知不詳　醫(yī)院承擔責任 目前臨床上要求醫(yī)生只需要告知有醫(yī)療風險，要求不嚴;現(xiàn)在增加了內容，醫(yī)生還必須告知醫(yī)療替代方案，比如，患者家屬不同意剖宮產(chǎn)，并寫明“責任自負”，但醫(yī)生還要說明“不剖的風險、不剖的替代方案等”，同時告知多個替代方案及其風險，并取得患方簽字，這實行起來有很大的難度。還有待相關法律、診療規(guī)程進一步完善。 4、醫(yī)生被賦予“緊急救治權” 關于緊急救治的問題，最著名的案例就是李麗云案了。2007年在北京打工的孕婦李麗云難產(chǎn)，生命垂危，其丈夫卻拒絕在手術單上簽字，醫(yī)生與護士束手無策，3個小時后孕婦死亡。 此次，醫(yī)方被賦予“緊急救治權”，也成了醫(yī)生將面對的又一棘手問題。如果在剖宮產(chǎn)的案例中，患者不同意剖宮產(chǎn)，醫(yī)生判斷病人已屬“生命垂危”，實施了緊急救治，結果經(jīng)過剖宮產(chǎn)手術后，產(chǎn)婦和孩子還是死亡了，該如何判定?因此，緊急救治權實踐起來還有待相關規(guī)定進一步健全。 5、病歷記錄可能更加透明 依照原來規(guī)定，醫(yī)療機構只給患方復印客觀病歷、封存主觀病歷。客觀病歷就是一些檢查單，如化驗單、體溫表、心電圖、超聲結果、手術記錄、麻醉單等;而主觀病歷指的是，醫(yī)生每天記錄的病人記錄、專家會診意見等。 而《侵權責任法》“按規(guī)定妥善保管各項客觀病歷等”，其中的“等”是否包括主觀病歷還須進一步的司法解釋。如果包括主觀病歷，那么患方就會拿到所有相關材料，醫(yī)生就必須認真及時地書寫病志，患者也對診療整體的情況有所了解。 6、醫(yī)院過度檢查和過度治療屬侵權行為 這條新規(guī)無疑是最受百姓關注的亮點。但也有人提出質疑，普通患者沒有醫(yī)療知識，如何認定醫(yī)生是否有過度檢查行為? 所作檢查在病程記錄中要有記載，有分析，什么原因進行檢查，不能只有單子沒有記錄，上級醫(yī)師查房意見和指示都有記載，最起碼得能自圓其說，也是最基本的自我保護。 7、實習生觀摩需病人先點頭 原來在民法通則上有名譽權的說法，沒有隱私權的說法，但在司法實踐中對隱私權是確認的。患者醫(yī)療病志上記錄了患者的家庭住址、身份證號、配偶、疾病狀況等等，都是患者的私密信息，例如性病、非婚生子、肝病等隱私，都是不想被他人知道的。如果醫(yī)生泄露信息造成患者損害，就要承擔責任。 而在患者住院時可能遇到的醫(yī)療檢查被實習生觀摩等情況，也應首先征得病人同意。 8、醫(yī)療損害賠償數(shù)額將大幅上漲： 《醫(yī)療事故處理條例》中沒有規(guī)定死亡賠償金這項，醫(yī)療事故死亡的患者家屬得到的賠償往往比其他事故死亡賠償數(shù)額少很多�，F(xiàn)在《侵權法》明確規(guī)定了死亡賠償金。按照當?shù)鼐用衲甓热司�可支配收入乘以十五年計算。所以《侵權法》實施后，醫(yī)療損害致死亡的賠償金額會明顯上漲。 9、病歷必然成為糾紛新焦點 病歷必將成為攻擊的主要目標 隱匿、偽造、篡改或者銷毀:過錯推定 丟失：舉證不能 篡改：最嚴重后果。病歷作為醫(yī)院唯一能夠提交的書面證據(jù)，在法律上卻喪失“真實性”，導致鑒定無法進行，法庭不得不直接推定醫(yī)院有錯誤并直接判賠償。醫(yī)院“不戰(zhàn)而完敗”。 醫(yī)療機構承擔的責任統(tǒng)一為醫(yī)療損害賠償責任。 避免雙軌制的處理方式即醫(yī)療機構可以承擔一般人身損害賠償責任也可以承擔醫(yī)療事故損害賠償責任 明確規(guī)定了三種與醫(yī)療有關的損害賠償責任。 第一種是醫(yī)療技術過錯責任，即五十七條、五十八條、六十條的規(guī)定，這是由于醫(yī)務人員在診療活動中未盡到注意義務，即沒有為患者提供符合當時的診療技術水平的診療服務而產(chǎn)生的損害賠償責任； 第二種是醫(yī)療倫理損害責任，是醫(yī)務人員在診療活動中未盡告知義務而導致患者喪失選擇權而發(fā)生的損害賠償責任； 第三種是醫(yī)療產(chǎn)品責任，這是由于診療活動中使用了有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液等而導致的損害賠償責任。 祝：工作順利、開心！61I紅軟基地

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