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股骨轉子間骨折定義：是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折v7K紅軟基地
股骨轉子間骨折是老年人的常見損傷，隨著我國老齡化的到來，此類損傷的患者也越來越多。患者平均年齡為70歲，女多于男。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，在圍手術期病死率為15%-20%。所以此類疾病越來越引起我們的重視。v7K紅軟基地
解剖概要v7K紅軟基地
（一）位置：v7K紅軟基地
股骨轉子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大小轉子之間。v7K紅軟基地
（二）解剖結構 ：v7K紅軟基地
 1 股骨大轉子v7K紅軟基地
 2 股骨小轉子v7K紅軟基地
 3股骨轉子間嵴v7K紅軟基地
 4股骨轉子窩v7K紅軟基地
 5股骨轉子間線v7K紅軟基地
 6股骨矩v7K紅軟基地
1 股骨大轉子v7K紅軟基地
位于上外側，為臀中肌、臀小肌、梨狀   肌 的附著點。肌肉牽 拉后大 腿外展、內或旋。是重要的體表標志可在體表捫到。v7K紅軟基地
2 股骨小轉子v7K紅軟基地
位于下內側，為髂腰肌的附著點。肌肉牽拉后髖關節(jié)前屈和外旋v7K紅軟基地
3股骨轉子間嵴v7K紅軟基地
在大小轉子間的后面，為股方肌的附著點，牽拉后使髖關節(jié)外旋。v7K紅軟基地
4股骨轉子窩v7K紅軟基地
在大轉子的內側面，又稱梨狀窩。為閉孔內外肌、上下孖肌的附著點。肌肉牽拉后使髖關節(jié)外旋。v7K紅軟基地
5 股骨矩v7K紅軟基地
位于股骨頸和股骨干連接的內后方，為致密的縱形骨板。其決定轉子間骨折的穩(wěn)定性。v7K紅軟基地
 6 股骨轉子間線v7K紅軟基地
在大小轉子間的前面。v7K紅軟基地
病因v7K紅軟基地
（一）生理上v7K紅軟基地
1  老年人骨質疏松v7K紅軟基地
2 股骨轉子間為松質骨和密質骨交界v7K紅軟基地
3 股骨轉子間為股骨干和股骨頸交界處，承受應力最大v7K紅軟基地
（二）病理上v7K紅軟基地
1 轉子間是骨囊性變的好發(fā)部位，可v7K紅軟基地
發(fā)生病理性骨折。v7K紅軟基地
2 轉移性骨腫瘤，骨質破壞。v7K紅軟基地
病因v7K紅軟基地
（三）遭受外力 v7K紅軟基地
  1 直接暴力：側方倒地或重物直v7K紅軟基地
  接撞擊大轉子。v7K紅軟基地
 2 間接暴力：跌倒后扭轉。v7K紅軟基地
分類v7K紅軟基地
分類方法多種。v7K紅軟基地
（一）根據骨折后股骨矩的完整性v7K紅軟基地
 1 穩(wěn)定性骨折v7K紅軟基地
 股骨矩的完整性未受到破壞。v7K紅軟基地
 2 不穩(wěn)定性骨折 v7K紅軟基地
   股骨矩不完整v7K紅軟基地
（二）Evans分類法。v7K紅軟基地
 臨床上比較常用。共分5型v7K紅軟基地
分類v7K紅軟基地
Ⅰ型：骨折線由外上斜向下內，無移位，為簡單骨折，穩(wěn)定性骨折v7K紅軟基地
分類v7K紅軟基地
Ⅱ型：合并小轉子骨折。股骨矩完整，穩(wěn)定性骨折v7K紅軟基地
分類v7K紅軟基地
Ⅲ型：合并小轉子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴轉子間       后部骨折v7K紅軟基地
分類v7K紅軟基地
Ⅳ型：伴有大小轉子粉碎骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面的骨折v7K紅軟基地
 分類v7K紅軟基地
Ⅴ型：骨折線由內上斜向下外，可伴有小轉子骨折及股骨矩破壞。又稱為反轉子間骨折。v7K紅軟基地
  病史介紹v7K紅軟基地
患者圖爾蓀喀迪爾，男性，65歲，農民，維族，已婚。于2015-11-11 14:22 平車推入病區(qū)，查體：T：36.5   P：82次/分  R：20次/分，BP：140/90mmHg，神志清，精神欠佳，自訴以“摔傷致左髖部疼痛、活動受限3小時”為主訴入院，X線示：左側股骨轉子間骨折。    v7K紅軟基地
  病史介紹v7K紅軟基地
患者既往有高血壓病史，長期口服降壓藥(卡托普利)。v7K紅軟基地
  臨床表現v7K紅軟基地
（一）癥狀：髖部轉子區(qū)感疼痛                  （二）體征：1 髖部腫脹、有時可見皮下出血v7K紅軟基地
            2 腹股溝中點壓痛v7K紅軟基地
            3 下肢軸向叩擊痛v7K紅軟基地
            4 下肢呈縮短外旋畸形，可達 v7K紅軟基地
                      90°，與股骨頸骨折區(qū)別v7K紅軟基地
（三）輔助檢查：1  X線摂片v7K紅軟基地
                2    CTv7K紅軟基地
治療v7K紅軟基地
（一）非手術治療：v7K紅軟基地
1適應癥：穩(wěn)定性骨折v7K紅軟基地
2方法：脛骨結節(jié)骨牽引v7K紅軟基地
    或股骨髁上骨牽引    牽引時間：6-8周3弊端：需長期臥床，v7K紅軟基地
       并發(fā)癥多，v7K紅軟基地
        死亡率高。v7K紅軟基地
       逐漸被放棄。v7K紅軟基地
 治療v7K紅軟基地
（二）手術治療：v7K紅軟基地
近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時間短、安全可靠。v7K紅軟基地
1適應癥：各種類型的股骨轉子間骨折。2方  法：目前臨床上常用的為動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內釘內固定v7K紅軟基地
3優(yōu)  勢：解剖復位，恢復股骨距的連續(xù)性，矯正髖內翻畸形，堅強的內固定，早日活動，避免并發(fā)癥。v7K紅軟基地
影響骨折愈合的因素v7K紅軟基地
全身因素：年齡、健康狀況  v7K紅軟基地
局部因素：骨折部位的血供v7K紅軟基地
          軟組織損傷的程度v7K紅軟基地
          軟組織嵌入、骨折斷端移位v7K紅軟基地
          骨缺損過多、骨膜剝離過多v7K紅軟基地
          局部感染v7K紅軟基地
治療方法不當v7K紅軟基地
股骨轉子間骨折備皮范圍v7K紅軟基地
上界肋緣、下界小腿下1/3（前后周圍）軀干前后過中線，并剃陰毛。v7K紅軟基地
皮牽引、骨牽引護理v7K紅軟基地
      皮膚牽引v7K紅軟基地
對肢體損傷小，痛苦少 v7K紅軟基地
不能承受太大的重量 v7K紅軟基地
抬高10～15cm v7K紅軟基地
           骨牽引v7K紅軟基地
抬高 20～25cm v7K紅軟基地
牽引針眼防止感染 v7K紅軟基地
血管和神經損傷 v7K紅軟基地
關節(jié)僵硬 v7K紅軟基地
骨牽引護理v7K紅軟基地
骨牽引抬高20～25cm v7K紅軟基地
防止感染 用 75％乙醇每日 2次點滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結痂，形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶）。v7K紅軟基地
如何觀察肢端血液循環(huán)v7K紅軟基地
觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指(趾)活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。v7K紅軟基地
檢查毛細血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現蒼白區(qū)，松開后又很快轉紅潤為血液循環(huán)正常。v7K紅軟基地
如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應及時查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。v7K紅軟基地
術后護理v7K紅軟基地
1生命體征的護理：嚴密觀察病情變化護理的重點是注意監(jiān)測生命體征，高度重視心血管功能變化，術后1~2h內每0．5～1h測1次脈搏血壓，若發(fā)現血壓升高、心律失常或心前區(qū)不適，則及時報告醫(yī)生，并隨時做好搶救準備。密切觀察和掌握輸液速度，防止出現急性心衰或肺水腫。對腎功能不全患者，注意觀察尿量。對糖尿病患者要定時測血糖、尿糖，防止出現酮癥酸中毒，并觀察傷口情況，以防傷口感染。v7K紅軟基地
2疼痛的觀察及處理：術后24h內，患者疼痛較劇，而老年人對疼痛的耐受力較差，我們及時采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等。強調注意藥量不可過大。術后3d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和牽引的調整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在行早期功能鍛煉前，應用止痛藥，也可減輕活動引起的疼痛。v7K紅軟基地
引流管的護理：妥善固定，定時擠壓，引流量過多時不予負壓，因負壓可致髓腔滲血不止;注意引流液的性質、顏色及量，并做好記錄，如第一天引流量>400ml，第2天引流>200ml，可能有活動性出血，及時報告醫(yī)生處理，給予減少負壓球的負壓，止血。輸血等對癥治療；在嚴格無菌操作下傾倒引流液，防止感染；每天引流量<50ml可拔除引流管。v7K紅軟基地
預防并發(fā)癥v7K紅軟基地
肺部感染、褥瘡、泌尿道感染和下肢靜脈血栓形成;v7K紅軟基地
在手術方面，采用內固定的患者，常常會并發(fā)拉力螺釘切割股骨頭、髖內翻等并發(fā)癥。v7K紅軟基地
術前護理問題及護理措施v7K紅軟基地
疼痛：與骨折有關。v7K紅軟基地
1.評估患者疼痛部位、性質、程度及持續(xù)時間，鼓勵患者說出自己的感受，給其精神上的安慰。v7K紅軟基地
 2.給予患者正確體位。v7K紅軟基地
 3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。v7K紅軟基地
 4.遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。v7K紅軟基地
術前護理問題及護理措施v7K紅軟基地
焦慮：與陌生環(huán)境、擔心疾病預后以及手術效果有關。v7K紅軟基地
1.熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。v7K紅軟基地
2.主動與患者交談，了解其心理狀態(tài)、焦慮原因，有針對的進行心理疏導。v7K紅軟基地
3介紹主治醫(yī)師的技術水平及成功病例，介紹手術的相關事宜，并鼓勵患者。v7K紅軟基地
4其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。v7K紅軟基地
術前護理問題及護理措施v7K紅軟基地
自理缺陷：與骨折后活動限v7K紅軟基地
1.備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方。v7K紅軟基地
2.協助患者做好生活護理，洗漱、更衣，床上擦浴等。v7K紅軟基地
3.鼓勵患者做力所能及的自理活動。v7K紅軟基地
制有關。v7K紅軟基地
術前護理問題及護理措施v7K紅軟基地
知識缺乏：與不了解術前呼吸功能訓練、體位訓練、床上大小便訓練要領有關。v7K紅軟基地
1.向患者介紹呼吸功能訓練，體位訓練、床上大小便訓練的意義，使其從心理上接受以配合。v7K紅軟基地
2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。v7K紅軟基地
3.指導患者及家屬如何使用便器，練習床上大小便并能熟練掌握。v7K紅軟基地
術前護理問題及護理措施v7K紅軟基地
知識缺乏：與不了解術前準備的知識有關v7K紅軟基地
1.向其講解術前準備的目的及意義。v7K紅軟基地
2.向其介紹手術的方式、時間、麻醉方式。術前術后可能產生的不適以及術中配合的技巧。v7K紅軟基地
3.指導禁食10小時禁飲6小時。v7K紅軟基地
4.指導患者術前晚沐浴更衣，保證睡眠，術前排空大小便。v7K紅軟基地
5.指導其取下金屬飾品如項鏈、手表、戒指以及假牙等。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
知識缺乏：缺乏術后注意事項。v7K紅軟基地
1.告知患者及家屬術后：6小時內禁食水，6小時內去枕平臥。v7K紅軟基地
2.給予正確的體位，并告知家屬正確的體位：平臥，患肢膝下墊軟枕，抬高患肢20~30°，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位。v7K紅軟基地
3.各類導管妥善固定，交待患者身上的各種導管，以及防脫管事項。v7K紅軟基地
4.飲食指導：指導患者術后6小時后進食高蛋白、高熱量、高鈣，易消化、營養(yǎng)豐富的的食物，鼓勵多飲水，多食新鮮的蔬菜、水果。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
疼痛：與手術有關。v7K紅軟基地
1.評估患者疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。v7K紅軟基地
2.指導患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。v7K紅軟基地
3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。v7K紅軟基地
4.觀察鎮(zhèn)痛泵使用效果。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
體溫過高：于術后吸收熱有關v7K紅軟基地
1.加強體溫監(jiān)測。v7K紅軟基地
2.囑患者多飲水，溫水擦浴。v7K紅軟基地
3.及時更換汗?jié)竦囊路�，注意保暖防受涼�?span style="display:none">v7K紅軟基地
4.告知患者術后吸收熱的相關知識。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
便秘:與長期臥床、手術后活動受限有關v7K紅軟基地
1.指導并協助患者使用床上便器。v7K紅軟基地
2.給予開塞露。v7K紅軟基地
3.指導患者進行腹部按摩。v7K紅軟基地
4.指導患者多食蔬菜水果保持大便通暢。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、限制活動有關v7K紅軟基地
1.評估壓瘡的危險因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。v7K紅軟基地
2.予以氣墊床使用，協助q2h翻身拍背。v7K紅軟基地
3.及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。v7K紅軟基地
4.鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。v7K紅軟基地
5.嚴格交接班，監(jiān)測局部受壓皮膚情況v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
有潛在并發(fā)癥的可能：如髖內翻、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染的可能。v7K紅軟基地
1. 預防髖關節(jié)脫位  （1）向患者及家屬說明保持正確體位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌內收。（3）避免過早離拐，術后12周X線片檢查骨折以堅固愈合方可棄拐負重行走。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
2.預防下肢靜脈血栓  （1）患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。（2）避免在患肢輸液。（3）功能鍛煉，患者麻醉清醒后鼓勵指導患者在床上進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓練，足踝關節(jié)背伸趾屈鍛煉，20～30次/組，3～5次/d，并逐漸增加活動量。v7K紅軟基地
3.預防肺部感染  （1）保持室內空氣新鮮，定時開窗通風。（2）教會患者掌握正確的排痰方法，鼓勵咳嗽，協助翻身叩背；（3）鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量.v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
4.預防傷口感染  （1）保持傷口敷料清潔干燥，如有血液滲出，及時報告醫(yī)生換藥；（2）患者術后3天內一般有傷口引流管，妥善固v7K紅軟基地
定引流管，保持通暢，觀察引流液的量及顏色，，翻身時防止拔出引流管；（3）密切觀察患者的生命體征，特別是體溫情況；（4）遵v7K紅軟基地
醫(yī)囑按時準確的應用抗生素。v7K紅軟基地
術后護理問題及護理措施v7K紅軟基地
5.預防泌尿系統(tǒng)感染：（1）告知患者預防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。(2)鼓勵患者多飲水，每日飲水至少1500ml。(3)尿道口護理每日2次。v7K紅軟基地
功能鍛煉v7K紅軟基地
1  術后早期（0～7 d）  增強肌肉力量的練習：術后置患肢于舒適的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心臟水平15～30度左右，有利于血液回流和肢體消腫，患肢局部冷敷以減少出血和切口疼痛。麻醉過后，在患肢疼痛可以耐受的情況下，指導患者進行雙下肢踝關節(jié)的背伸趾屈和環(huán)繞活動，股四頭肌肌肉的等長收縮鍛煉，以及健側肢體的直腿抬高練習，通過健側活動帶動患肢的肌肉收縮練習，每一動作持續(xù)5～6 s后放松，反復練習，每組20～30次，每天3～4組。根據患者情況逐漸增加收縮次數，以主動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長收縮，它可以保持肌肉的張力、做功能力和耐力，同時做雙側踝關節(jié)的環(huán)繞和內、外翻運動，每組重復20～30次，每天3～4組。并指導家屬行患肢小腿向心性按摩，以促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓的發(fā)生，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000 U皮下注射。v7K紅軟基地
增進關節(jié)活動度的訓練：術后第3天拍片復查無異常后，除繼續(xù)加強前面的功能鍛煉外，可做髖、膝關節(jié)的被動或主動屈伸活動，活動應遵循循序漸進的原則，不可操之過急。方法：（1）患者仰臥，患肢足跟帖在床上向臀部滑動，使膝關節(jié)屈曲要小于30度，在此位置上保持5～5 s，如此反復15～20次，膝下墊一軟枕，使膝部抬高15～20度。（2）仰臥使患肢腳趾上翹，將膝部用力下壓同時繃緊大腿肌肉，抬高患肢離開床面。慢慢抬起，輕輕放下，由于切口疼痛、害怕、緊張等原因，開始患者不敢進行主動練習，醫(yī)護人員可站在患側協助，一手握住患肢的足跟部，另一手輕拖患肢的蟈窩部，協助患者伸膝，逐漸抬高患肢，停留5～6 s再緩慢放下，反復數次后，可讓患者自行鍛煉，15～20次/組，4～5組/d，從抬高5～10度開始逐漸增加，由被動到主動，直腿抬高訓練可使股四頭肌和蟈繩肌的肌力增強，有利于增加患側髖部和膝部的力量。v7K紅軟基地
2  術后中期（7～14 d）  此期腫脹逐漸消退，疼痛消失，經過切口局部換藥，靜脈抗生素的應用，大部分傷口可良好愈合而拆線，此期可在床上增加髖、膝關節(jié)的屈伸以及髖關節(jié)的內收、外展鍛煉，先進行健側的練習，掌握正確的動作方法后，再進行患肢的練習，每日4～5組，每組20～30次，逐漸增加鍛煉強度和次數。也可使患者坐于床邊，雙下肢懸垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕往后壓靠近臀部方向，直到患膝有牽張感為止，然后再將患踝放在健踝的前方，利用健足將患足慢慢地抬起，使患膝處于伸直位，如此反復逐漸增加鍛煉強度和時間。此訓練的目的是增加膝的屈曲度。另外，還可以在醫(yī)護人員的指導下，由家人協助或拄雙拐下地練習站立，此時重心在健側下肢，患肢盡量不負重，主動伸屈膝關節(jié)、踝關節(jié)，以改善肌肉的協調性，為行走做準備。術后第10天可利用雙腋拐患肢不負重進行行走訓練，先邁健側下肢，用健側下肢負重，然后利用雙拐移動向前行走，患側下肢不負重，以次鍛煉健側下肢的順應性和靈活性。v7K紅軟基地
3  術后晚期（術后2～12W）  除繼續(xù)加強原來的功能鍛煉外，指導并鼓勵患者從床邊扶床、拄雙拐患肢不負重活動向負重過度，此期要特別注意許多患者因股骨不痛，患肢負重良好，即過早開始負重活動而造成并發(fā)癥的出現。一般術后6W可開始患肢部分負重練習，負重要小，不應超過體重的10%，行走頻率、速度、步伐及距離要均勻，先練習平地行走，每次30～40 min，每天4～5次，然后再逐步過度到上、下樓梯訓練。術后2～3個月X線檢查骨痂出現后開始逐漸增加負重量。完全負重應該在術后3～6個月，經X線檢查骨性愈合后進行，患者由部分負重過度到全負重，并進行肌力的鍛煉和膝關節(jié)的抗阻力鍛煉，促進骨痂的塑性，使之符合生物力學，注意活動適度，以免造成新的骨折或髓內針的疲勞斷裂。髓內釘的取出取決于骨斷類型、患者年齡、身體狀況、愈合情況、是否出現過并發(fā)癥等，一般術后1～2年取釘后患肢部分負重1～2個月，避免有暴力動作，如無不適逐漸開始完全負 v7K紅軟基地
出院指導v7K紅軟基地
飲食指導v7K紅軟基地
功能鍛煉v7K紅軟基地
預防感染v7K紅軟基地
藥物治療v7K紅軟基地
定期復查v7K紅軟基地
 v7K紅軟基地

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