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糖尿病酮癥酸中毒fS4紅軟基地
流行病學(xué)fS4紅軟基地
誘因fS4紅軟基地
感染fS4紅軟基地
胰島素治療中斷或不適當減量fS4紅軟基地
創(chuàng)傷fS4紅軟基地
手術(shù)fS4紅軟基地
胃腸功能紊亂fS4紅軟基地
飲食不當fS4紅軟基地
嚴重的心腦血管病變fS4紅軟基地
妊娠和分娩fS4紅軟基地
發(fā)病機制和病理生理fS4紅軟基地
發(fā)病機制和病理生理fS4紅軟基地
酮體的組成和代謝fS4紅軟基地
診斷fS4紅軟基地
診斷DKA必須具備三個條件：fS4紅軟基地
1.糖尿病的診斷    2.酮癥的診斷    3.代謝性酸中毒的診斷fS4紅軟基地
糖尿�。�  按1999年WHO診斷標準：空腹≥7.0mmol/L，或餐后兩小時≥11.1mmol/L，至少兩次不同機會證實。fS4紅軟基地
酮癥的診斷：  主要依靠血酮（最好不同稀釋度測血酮）濃度在5 mmol/L以上，尿酮明顯≥80mg/dl，少數(shù)患者尿酮陰性fS4紅軟基地
代謝性酸中毒診斷： 靠血氣分析BE＜-3.0 mmol/L，深大呼吸吐出CO2過多，血中CO2減少，即呼吸堿中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-濃度也受呼吸影響。fS4紅軟基地
臨床表現(xiàn)fS4紅軟基地
原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。fS4紅軟基地
消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛�？崴萍备拱Y。fS4紅軟基地
呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。fS4紅軟基地
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。fS4紅軟基地
脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。fS4紅軟基地
輔助檢查fS4紅軟基地
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。           >16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。fS4紅軟基地
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。 >5mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。fS4紅軟基地
尿糖：強陽性。fS4紅軟基地
尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。fS4紅軟基地
輔助檢查fS4紅軟基地
血電解質(zhì)fS4紅軟基地
血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。fS4紅軟基地
血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。fS4紅軟基地
血鉀：一般初期正�；虻�，但少尿而失水和酸中毒嚴重可升高。fS4紅軟基地
血磷、鎂：亦可降至正常以下。fS4紅軟基地
血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。fS4紅軟基地
陰離子間隙：正常8~16， DKA時增大。fS4紅軟基地
血漿滲透壓：多正�；蜉p度升高。如失水嚴重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。fS4紅軟基地
     公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)fS4紅軟基地
外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。fS4紅軟基地
KDA的分級fS4紅軟基地
與其他酮癥酸中毒的鑒別診斷fS4紅軟基地
饑餓性酮癥：fS4紅軟基地
           熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。fS4紅軟基地
酒精性酮癥：fS4紅軟基地
          大量飲酒而碳水化合物攝入過少，出現(xiàn)難治性嘔吐時。此時尿酮體（－）或弱（+）不能正確反映酮血癥的程度。fS4紅軟基地
          此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正。fS4紅軟基地
與其它“陰離子”酸中毒鑒別:fS4紅軟基地
        “陰離子”酸中毒除見于：DKA、酗酒、饑餓外，還見于乳酸酸中毒、慢性腎功能衰竭；fS4紅軟基地
其他：fS4紅軟基地
           藥物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水楊酸。fS4紅軟基地
治  療fS4紅軟基地
             降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。fS4紅軟基地
補 液fS4紅軟基地
            補液對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。fS4紅軟基地
補液量：補液總量一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水4～6L。fS4紅軟基地
補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。fS4紅軟基地
補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/3～1/2，以糾正細胞外脫水和高滲，以后逐漸糾正細胞內(nèi)脫水為主，并恢復(fù)正常的細胞代謝及功能。fS4紅軟基地
舉   例fS4紅軟基地
        舉例：第1～2小時：500ml/h，第3～4小時500ml/2h，以后500ml/3h。失水嚴重也可前1h輸入1000ml，第2小時：500～1000ml，第3～4小時各500ml/h，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其余部分酌情于24～28h內(nèi)補足。fS4紅軟基地
胰島素治療fS4紅軟基地
胰島素劑型：一律采用短效胰島素。fS4紅軟基地
胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。以每小時每公斤體重0.1U速度，持續(xù)靜脈輸注。fS4紅軟基地
給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。fS4紅軟基地
血糖下降速度每小時3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)fS4紅軟基地
    為宜。如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。fS4紅軟基地
當血糖降至11.1～13.9mmol/L，改輸5％葡萄糖液加入普通胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計算)。fS4紅軟基地
胰島素治療fS4紅軟基地
糾正酸中毒fS4紅軟基地
           目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。fS4紅軟基地
補堿指征fS4紅軟基地
血pH<7.0；fS4紅軟基地
糾酮治療后2小時血pH<7.1；fS4紅軟基地
CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氫根降至5mmol/L ；fS4紅軟基地
呼吸抑制；fS4紅軟基地
對輸液無反應(yīng)的低血壓；fS4紅軟基地
治療后期發(fā)生嚴重的高氯性酸中毒；fS4紅軟基地
乳酸性酸中毒。fS4紅軟基地
補堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給碳酸氫鈉50mmol，相當于5％NaHCO3  84ml，用注射用水稀釋成 1.25％溶液，靜脈滴注。pH>7.2或HCO3  >15mmol/L后，即可停止補堿fS4紅軟基地
補  鉀fS4紅軟基地
            DKA時失鉀嚴重，總量可缺少300~1000mmol/L。即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀。fS4紅軟基地
補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。fS4紅軟基地
尿量少于30ml/h不補；fS4紅軟基地
血鉀高于 5.5mmol/L不補。fS4紅軟基地
補鉀量：補鉀量不應(yīng)超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)。第1日內(nèi)可補氯化鉀 6~ 10g。補鉀2~ 6 小時后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂。fS4紅軟基地
并發(fā)癥的治療fS4紅軟基地
低血容量休克fS4紅軟基地
           DKA時由于高滲性利尿引起細胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細胞外水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補液即可糾正。但當合并嚴重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物。fS4紅軟基地
肺水腫fS4紅軟基地
          DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細血管通透性增高( 毛細血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應(yīng)檢測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，輸液過程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補液。fS4紅軟基地
并發(fā)癥的治療fS4紅軟基地
急性心梗fS4紅軟基地
           心�？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應(yīng)注意心梗的存在。對于頑固、嚴重的DKA應(yīng)注意除外心梗的可能。fS4紅軟基地
感 染fS4紅軟基地
           根據(jù)患者情況，結(jié)合病原學(xué)檢查，選用合適的抗菌素。fS4紅軟基地
胰腺炎fS4紅軟基地
           DKA時約70%的患者血淀粉酶增高。血淀粉酶增高因時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。fS4紅軟基地
并發(fā)癥的治療fS4紅軟基地
腦水腫：fS4紅軟基地
            可能與腦缺氧、補堿不當，血糖下降過快。糾正DKA時減慢糾正高滲的速度可降低腦水腫的發(fā)生。可給予地塞米松、速尿。fS4紅軟基地
腎功能不全：fS4紅軟基地
             如患者經(jīng)過大量補液或血糖很高、或糾正DKA治療已數(shù)小時仍無尿應(yīng)想到腎衰。無尿時應(yīng)注意除外已有糖尿病植物神經(jīng)病變者常有的膀胱擴張、尿潴留，可進行膀胱區(qū)叩診。原有腎盂腎炎者，此時可發(fā)生急性腎盞壞死、急性腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎衰。fS4紅軟基地
腦血栓：fS4紅軟基地
             DKA時失水血液濃縮，血液中許多凝血因子被激活，特別是在高滲、休克時易發(fā)生腦血栓。無論是動脈還是靜脈也易發(fā)生血栓。fS4紅軟基地
胃腸道表現(xiàn)：fS4紅軟基地
             因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張，用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，防止吸入性肺炎。fS4紅軟基地
治療過程造成的醫(yī)源性疾病fS4紅軟基地
低血鉀：fS4紅軟基地
            近年采用小劑量胰島素、限制補堿等均已減少醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時的使用，仍可在某種程度上造成低鉀，除非給予積極的預(yù)防性補鉀治療。要求加強血鉀的監(jiān)測，尤其是胰島素用量 > 0.1u/kg/h，查鉀更應(yīng)頻繁。fS4紅軟基地
低血糖：fS4紅軟基地
             DKA 治療中，血糖的恢復(fù)正常所需時間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時補充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。必須檢測血糖，注意及時補充葡萄糖。fS4紅軟基地
高氯血癥：fS4紅軟基地
             多見于DKA恢復(fù)期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導(dǎo)致相對高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現(xiàn)高氯性酸中毒。無需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。fS4紅軟基地
景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院fS4紅軟基地
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