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糖尿病酮癥酸中毒(DKA)4I1紅軟基地
急診科4I1紅軟基地
梁靜http://video.baidu.com/v?word=%D7%F6%B5%B3%D0%D4%D7%EE%C7%BF%B5%C4%D7%E9%B9%A4%B8%C9%B2%BF%D7%F6%B5%B3%D0%D4%D7%EE%C7%BF%B5%C4%D7%E9%B9%A4%B8%C9%B2%BF&ct=301989888&rn=20&pn=0&db=0&s=0&fbl=8004I1紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒：體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂出現(xiàn)的臨床綜合癥。是內(nèi)科急癥，要求迅速合理治療。4I1紅軟基地
DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。4I1紅軟基地
男女患病比例1：124I1紅軟基地
DKA死亡率在胰島素問世前為60%，胰島素以后為5~15%，死亡率隨年齡而增加。4I1紅軟基地
感染4I1紅軟基地
胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量4I1紅軟基地
創(chuàng)傷4I1紅軟基地
手術(shù)4I1紅軟基地
胃腸功能紊亂4I1紅軟基地
飲食不當(dāng)4I1紅軟基地
嚴(yán)重的心腦血管病變4I1紅軟基地
妊娠和分娩4I1紅軟基地
發(fā)病機(jī)制與病理生理 4I1紅軟基地
 胰島素                   4I1紅軟基地
  升糖激素       4I1紅軟基地
臨床表現(xiàn)4I1紅軟基地
原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。4I1紅軟基地
消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛。酷似急腹癥。4I1紅軟基地
呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。4I1紅軟基地
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。4I1紅軟基地
脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。4I1紅軟基地
輔助檢查 4I1紅軟基地
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。           >16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高4I1紅軟基地
    滲或腎功能不全。4I1紅軟基地
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。 >5mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。4I1紅軟基地
尿糖：強(qiáng)陽性。4I1紅軟基地
尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。4I1紅軟基地
輔助檢查4I1紅軟基地
電解質(zhì)4I1紅軟基地
血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。4I1紅軟基地
血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。4I1紅軟基地
血鉀：一般初期正�；虻停�但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。4I1紅軟基地
血磷、鎂：亦可降至正常以下。4I1紅軟基地
輔助檢查4I1紅軟基地
血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。4I1紅軟基地
陰離子間隙：正常8~16， DKA時增大。4I1紅軟基地
血漿滲透壓：多正�；蜉p度升高。如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。4I1紅軟基地
   公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)4I1紅軟基地
外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。4I1紅軟基地
與其它酮癥酸中毒鑒別 4I1紅軟基地
饑餓性酮癥：熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。4I1紅軟基地
        酒精性酮癥：大量飲酒而碳水化合物攝入過少，出現(xiàn)難治性嘔吐時。此時尿酮體（－）或弱（+）不能正確反映酮血癥的程度。4I1紅軟基地
    此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補(bǔ)GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正。4I1紅軟基地
       與其它“陰離子”酸中毒鑒別4I1紅軟基地
   “陰離子”酸中毒除見于：DKA、酗酒、饑餓外，還見于乳酸酸中毒、慢性腎功能衰竭；4I1紅軟基地
       其他：藥物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水楊酸。4I1紅軟基地
治       療 4I1紅軟基地
治療目的4I1紅軟基地
降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。4I1紅軟基地
治療原則：立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。 4I1紅軟基地
補(bǔ)液4I1紅軟基地
　　輸液是搶救DKA首要的，及其關(guān)鍵的措施。補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量�？焖俳�立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。4I1紅軟基地
第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)6000-8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生�？赏瑫r開始胃腸道補(bǔ)液，不能主動飲水者，可由胃管補(bǔ)充溫開水，頭2小時約500-1000 ml，以后按病情調(diào)整。若是有嘔吐，明顯胃腸脹氣，上消化道出血者則不宜采取此措施。4I1紅軟基地
胰島素治療 4I1紅軟基地
胰島素劑型：一律采用短效胰島素。4I1紅軟基地
胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。以每小時每公斤體重0.1U速度，持續(xù)靜脈輸注。4I1紅軟基地
給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。4I1紅軟基地
血糖下降速度每小時3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)4I1紅軟基地
    為宜。如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。4I1紅軟基地
當(dāng)血糖降至11.1～13.9mmol/L，改輸5％葡萄糖液加入普通胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)。4I1紅軟基地
糾正酸中毒4I1紅軟基地
酸中毒對機(jī)體影響：4I1紅軟基地
              （1）血PH值<7.0，抑制心肌收縮力，4I1紅軟基地
                        引起心律失常；4I1紅軟基地
              （2）血PH值與通氣功能關(guān)系4I1紅軟基地
                       血PH值<7.2，通氣功能   酸中毒大呼吸；4I1紅軟基地
                       血PH值<7.0，抑制呼吸中樞；4I1紅軟基地
              （3）胰島素敏感性下降4I1紅軟基地
糾正酸中毒4I1紅軟基地
目前明確認(rèn)為DKA治療時補(bǔ)堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。4I1紅軟基地
補(bǔ)堿指征4I1紅軟基地
血pH<7.0；4I1紅軟基地
糾酮治療后2小時血pH<7.1；4I1紅軟基地
CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氫根降至5mmol/L ；4I1紅軟基地
呼吸抑制；4I1紅軟基地
嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）；4I1紅軟基地
對輸液無反應(yīng)的低血壓；4I1紅軟基地
治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；4I1紅軟基地
乳酸性酸中毒。4I1紅軟基地
補(bǔ)堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給碳酸氫鈉50mmol，相當(dāng)于5％NaHCO3  84ml，用注射用水稀釋成 1.25％溶液，靜脈滴注。pH>7.2或HCO3  >15mmol/L后，即可停止補(bǔ)堿4I1紅軟基地
補(bǔ)鉀4I1紅軟基地
DKA時失鉀嚴(yán)重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀。4I1紅軟基地
補(bǔ)鉀時機(jī)：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀。4I1紅軟基地
尿量少于30ml/h不補(bǔ)；4I1紅軟基地
血鉀高于 5.5mmol/L不補(bǔ)。4I1紅軟基地
補(bǔ)鉀量：補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)。第1日內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀4.5~ 9g。補(bǔ)鉀2~ 6 小時后必須查血鉀。補(bǔ)鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護(hù)。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂。 4I1紅軟基地
并發(fā)癥的治療4I1紅軟基地
低血容量休克4I1紅軟基地
原因：DKA時由于高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補(bǔ)液即可糾正。但當(dāng)合并嚴(yán)重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物 4I1紅軟基地
肺水腫4I1紅軟基地
DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補(bǔ)液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細(xì)血管通透性增高( 毛細(xì)血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應(yīng)檢測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，輸液過程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補(bǔ)液。4I1紅軟基地
胰腺炎4I1紅軟基地
DKA時約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高時應(yīng)注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。4I1紅軟基地
急性心梗4I1紅軟基地
心�？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應(yīng)注意心梗的存在。4I1紅軟基地
其他4I1紅軟基地
  感 染：根據(jù)患者情況，結(jié)合病原學(xué)檢查，選用合適的抗菌素。4I1紅軟基地
   腦水腫4I1紅軟基地
   腎功能不全4I1紅軟基地
   腦血栓4I1紅軟基地
   胃腸道表現(xiàn)；因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張，用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，防止吸入性肺炎。4I1紅軟基地
治愈標(biāo)準(zhǔn)：4I1紅軟基地
    癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。4I1紅軟基地
    血酮正常，尿酮陰性。4I1紅軟基地
    碳酸氫鹽、血pH正常。4I1紅軟基地
    血電解質(zhì)正常。4I1紅軟基地
護(hù)理　4I1紅軟基地
一、嚴(yán)密觀察病情4I1紅軟基地
　　1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。4I1紅軟基地
　　2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。4I1紅軟基地
　　3)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。4I1紅軟基地
　　4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。4I1紅軟基地
　　5)觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能。4I1紅軟基地
二、按重癥護(hù)理4I1紅軟基地
　　保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，持續(xù)性低流量吸氧，增加腦組織供血供氧，保護(hù)腦細(xì)胞，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。4I1紅軟基地
安全護(hù)理4I1紅軟基地
 躁動及意識障礙的病人為防止其意外拔管及墜床，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹�體約束。跟患者及家屬解釋說明適當(dāng)約束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。約束的部位予棉墊等保護(hù)皮膚，2小時觀察其皮膚有無發(fā)紅，破潰，每班要進(jìn)行交班。4I1紅軟基地
四、嘔吐的護(hù)理4I1紅軟基地
一般床旁需備吸痰裝置，必要時備電動吸引器。床頭應(yīng)墊與中單防止嘔吐時弄臟床單位，嘔吐時頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的量、顏色、性狀，及時清理嘔吐物4I1紅軟基地
五、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡4I1紅軟基地
　　勤翻身，勤擦洗，勤更換，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。4I1紅軟基地
六、口腔護(hù)理4I1紅軟基地
　　由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤。4I1紅軟基地
七、留置導(dǎo)尿護(hù)理4I1紅軟基地
　　患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，并做好相應(yīng)的護(hù)理。4I1紅軟基地
八、心理護(hù)理 4I1紅軟基地
 因糖尿病是一種慢性終身性疾病，長期服藥、病情遷延反復(fù)及長期需要控制飲食，易并發(fā)各種并發(fā)癥，患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情危重，病死率較高，易加重患者心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生悲觀失望及恐懼心理等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)告知患者本病可防，重點(diǎn)在于防止誘發(fā)因素，控制飲食，定量定期服藥，配合治療，以消除患者恐懼心理，使各種治療護(hù)理措施得以實(shí)施，取得患者的配合。4I1紅軟基地
健康指導(dǎo)4I1紅軟基地
定期進(jìn)行全面檢查：4I1紅軟基地
對血糖、尿糖、酮體進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行治療。4I1紅軟基地
■ 生活要有規(guī)律：4I1紅軟基地
必須合理地控制飲食，堅(jiān)持體育鍛煉，保證充足的睡眠，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。胰島素注射的方法，降糖藥的服用4I1紅軟基地
■ 避免同傳染病患者接觸：以防感染。有感染時應(yīng)積極治療。 4I1紅軟基地
■ 避免各種誘因：有應(yīng)激情況時應(yīng)隨時調(diào)整胰島素用量。4I1紅軟基地
■ 注意勞逸結(jié)合，防止過度勞累。4I1紅軟基地
■ 如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀時應(yīng)及時到醫(yī)院就診：檢查血糖和尿酮體，以便早診斷早治療。厭食是酮癥酸中毒的早期信號，要特別引起警惕。4I1紅軟基地
■囑病人隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬一發(fā)生酮癥昏迷便于搶救。4I1紅軟基地
 4I1紅軟基地

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