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概述 1972年Kemp: 胸痛 X綜合征 冠狀動(dòng)脈大血管正常 1987年Canoon，Epstein: 微血管舒張功能受限 微血管性心絞痛 冠脈微循環(huán)對(duì)血管收縮刺 激敏感性↑ microvascular angina 定義、流行病學(xué) X綜合征是： 有典型心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有缺血 性ST段壓低，冠狀動(dòng)脈造影正常，而冠脈血 流儲(chǔ)備降低的征候群.不包括心外膜冠狀 動(dòng)脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致 的病損。 占心絞痛總數(shù)的10%-15%。 重要特征是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備受限。 女性多見(jiàn)。 機(jī)理 內(nèi)皮功能障礙 冠脈微血管病變 交感神經(jīng) 反應(yīng)性↑ 冠脈儲(chǔ)備功能減退 抑郁等心理因素? 雌激素缺乏? 心肌葡萄糖、乳酸代謝異常 臨床表現(xiàn) 多為勞力型心絞痛 部分表現(xiàn)為靜息性心絞痛 部分持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí) 含服硝酸甘油效果不佳 客觀檢查 鑒別診斷 臨床病例 治療 抗缺血藥物治療 激素替代療法 心理干預(yù)治療 抗缺血藥物治療 硝酸酯類(lèi) 鈣拮抗劑 尼可地爾 曲美他嗪 受體阻斷劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 氨茶堿 硝酸酯類(lèi) 硝酸甘油、氨茶堿對(duì)于X綜合征患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響試驗(yàn)： 人數(shù)：20 方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及口服氨茶堿400mg，90分鐘后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)。 結(jié)論：氨茶堿組耐受運(yùn)動(dòng)以及ST段降低1mm的時(shí)間均有延長(zhǎng)，硝酸甘油組無(wú)此效果。 硝酸酯類(lèi) 有學(xué)者報(bào)道了相反的結(jié)果。 目前對(duì)于硝酸酯類(lèi)治療X綜合征尚有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。 鈣拮抗劑 維拉帕米、心得安治療心臟X綜合征的臨床試驗(yàn)： 人數(shù)：16例患者，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈痙攣，有短暫性心肌缺血的表現(xiàn)。 方法：隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，分別口服維拉帕米 320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰劑，共7天。治療前及治療期間最后兩天行48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 結(jié)果：心得安組ST段壓低事件數(shù)明顯減少，維拉帕米組ST段壓低事件數(shù)未見(jiàn)明顯減少。 鈣拮抗劑 有結(jié)果顯示：鈣拮抗劑能有效治療X綜合征患者 適應(yīng)證：負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，并于靜息狀態(tài)發(fā)生心絞痛，且檢獲一過(guò)性心肌灌注異常證據(jù)的患者 尼可地爾（nicorandil） 機(jī)理： 三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道激動(dòng)劑激活A(yù)TP敏感性鉀通道→胞內(nèi)鉀外流→血管平滑肌細(xì)胞膜超極化→↓細(xì)胞外鈣的內(nèi)流→↓細(xì)胞內(nèi)收縮因子對(duì)鈣的敏感性→抑制細(xì)胞內(nèi)的鈣離子代謝并促使細(xì)胞內(nèi)鈣的流出→冠狀動(dòng)脈舒張 硝酸酯樣作用：↑細(xì)胞內(nèi)cGMP的生成， ↓細(xì)胞內(nèi)鈣，調(diào)節(jié)其對(duì)交感刺激所致的血管舒縮反應(yīng) 尼可地爾（nicorandil） 曲美他嗪（trimetazidine） 曲美他嗪治療X綜合征臨床試驗(yàn)： 人數(shù)：35 方法：雙盲、安慰劑對(duì)照，試驗(yàn)前及服用曲美他嗪60mg/天及安慰劑4周后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)。 結(jié)論：曲美他嗪可改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量，但對(duì)運(yùn)動(dòng)誘致的ST段壓低卻無(wú)明顯作用 受體阻斷劑 Fragasso 、Lanza報(bào)道：阿替洛爾及普萘洛爾改善心絞痛癥狀、持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)檢獲ST段壓低、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段壓低以及左室舒張功能 適應(yīng)證：伴交感活性增高及快速性心律失常相關(guān)性胸痛患者 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 西拉普利（cilazapril）治療心臟X綜合癥試驗(yàn) 人數(shù)：18 方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，1周洗脫期 后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰劑3周，然后進(jìn)行3周常規(guī)治療，每一階段末檢查心電圖。 結(jié)論：西拉普利（cilazapril）治療后，運(yùn)動(dòng)耐量 及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段改變事件均有改善 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 適應(yīng)證： 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高 臨界高血壓 有原發(fā)性高血壓家族史 內(nèi)皮功能障礙事件 氨茶堿 機(jī)理： 腺苷 微血管竊血機(jī)制 ← ← 氨茶堿 胸痛 氨茶堿 氨茶堿治療心臟X綜合征試驗(yàn) 人數(shù)：12 方法：?jiǎn)蚊ぁ�安慰劑�?duì)照，氨茶堿6 mg/kg，持續(xù)15min以上靜脈輸入，或安慰劑20ml生理鹽水持續(xù)15min以上靜脈輸入。 結(jié)論：運(yùn)動(dòng)耐量及運(yùn)動(dòng)誘致的心絞痛及ST段改變均有明顯的改善 鎮(zhèn)痛治療 丙咪嗪 ：強(qiáng)效抗抑郁藥物，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛抑制作用�？擅黠@減輕胸痛癥狀。劑量:12.5-25mg tid. 電刺激技術(shù)：減少心肌氧耗，尚需臨床驗(yàn)證。 激素替代療法 心理干預(yù) 結(jié)論 首選受體阻斷劑 +尼可地爾+氨茶堿 鈣拮抗劑和硝酸酯類(lèi)藥物的確切給藥指征仍有爭(zhēng)議 ACEI可減輕缺血性胸痛癥狀，并增加運(yùn)動(dòng)耐量 雌激素替代療法及心理干預(yù)，對(duì)某些患者有一定作用 丙米嗪或TENS則視患者臨床表現(xiàn)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，也可酌情選用zo0紅軟基地

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