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醫(yī)療質(zhì)量培訓之一：醫(yī)務人員應知應會 江海區(qū)人民醫(yī)院 質(zhì)控科 2017年4月 論題 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》概述 《辦法》對醫(yī)務人員的要求所做規(guī)定 醫(yī)療主題：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 病歷書寫規(guī)范及病歷書寫制度 我院目前病歷書寫存在問題 醫(yī)療告知重要性 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》概述 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2016年第10號令 于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過 2016年11月1日起施行。 共8章48條 第9條：醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量第一負責人，科室主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人 醫(yī)務人 員在醫(yī)療質(zhì)量保障上的義務 第15條  醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量保障的抽象義務 本條涉及兩項要求 恪守職業(yè)道德 遵守法律 廣義上的法：法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定 醫(yī)務人員在醫(yī)療質(zhì)量保障上的義務 第17條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。 醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量保障的具體義務 本條兩項要求 遵守指南、操作規(guī)范、行業(yè)標準、臨床路徑 嚴格準守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 醫(yī)務人員未盡醫(yī)療質(zhì)量管理義務的責任 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的； 醫(yī)務人員未盡醫(yī)療質(zhì)量管理義務的責任 45條 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列行為的，依法追究刑事責任： （一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的； （二）不負責任延誤急�；颊邠尵群途戎危�造成嚴重后果的； （三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的； 醫(yī)務人員未盡醫(yī)療質(zhì)量管理義務的責任 （四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的 （五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的 （六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的 （七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。 醫(yī)療損害責任 侵權責任法第7章 55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 57條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： (一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的 規(guī)定; (二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料; (三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)療損害鑒定：醫(yī)療過錯認定 醫(yī)療過錯認定的基本原則 理論上，醫(yī)院沒有盡到其應盡的注意義務 法律根據(jù)，醫(yī)療行為違反技術規(guī)范 判斷的基礎，根據(jù)醫(yī)療機構的醫(yī)療水平 醫(yī)療過錯認定的特殊原則 兩種學說共存原則 緊急情況下的寬容原則 醫(yī)療過錯認定的例外原則 《侵》第26-31條，第60條 《條例》第33條 醫(yī)療過錯認定例外原則 條例33條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故： 　　(一)在緊急情況下為搶救垂�；颊呱�命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的; 　　(二)在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的; 　　(三)在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的; 　　(四)無過錯輸血感染造成不良后果的; 　　(五)因患方原因延誤診療導致不良后果的; 　　(六)因不可抗力造成不良后果的。 侵權 60條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任： (一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療; (二)醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務; (三)限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。 18項核心制度 指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度 主要包括 首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。 18項核心制度 有個病人來了（首診負責制） 有點重，請上級一起看（三級查房制度）； 上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）； 大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病例討論制度）； 討論好決定做手術，誰做？（手術分級管理制度） 怎么做（術前討論制度）； 這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科（新技術、新項目準入制度）； 常規(guī)備血（臨床用血審核制度）； 術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級管理制度）； 護士姐姐來做三查七對（查對制度）； 送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術（手術安全核查制度） 18項核心制度 樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（分級護理制度）； 化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋��?這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇�。ㄎ＜敝匕Y搶救制度）心肺復蘇時胸骨和肋骨骨折（不良事件上報制度） 遺憾的病人還是去世了（死亡病歷討論制度）； 這個時候天亮了，交班了（交接班制度）； 交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）； 看看病歷是否保存了，洗手下班回家（信息安全管理制度）。 18項核心制度和病歷之間的聯(lián)系 由上可知，一份病歷幾乎貫穿了18項核心制度的方方面面。 收住入院：門診病歷（首診負責制） 住院期間：三級查房、疑難病例討論、會診 術前討論、術前小結、手術分級、手術安全核對 輸血、新技術 護理、護理分級 病危病重搶救、死亡討論 出院： 病歷歸檔。 醫(yī)療核心制度——首診負責制 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診 無能力診治的患者，在接診處置后后轉診 醫(yī)療核心制度——首診負責制 首診負責制面臨的法律風險 推諉患者 醫(yī)保病人、三無病人 接診中診療操作不當 誤診誤治 拒絕為無診治能力的患者轉診 強留病人 不應當轉診而擅自轉診 推諉、轉嫁風險 醫(yī)療核心制度——三級查房制度 查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。 醫(yī)療核心制度——三級查房制度 查房形式 醫(yī)療核心制度——三級查房制度 副主任及主任醫(yī)師查房 每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。 主治醫(yī)師查房 一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。 住院醫(yī)師查房 對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。 三級查房制度面臨的法律風險 三級醫(yī)師查房落實不到位 疑難病例無高級職稱醫(yī)師查房 無查房記錄 基層醫(yī)療機構副主任以上醫(yī)師查房 無高級職稱可以由科主任代替 返聘醫(yī)師電話查房 高級職稱醫(yī)師直接管病人如何查房 醫(yī)療核心制度——會診制度 會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。 提出會診邀請的醫(yī)師 填寫會診邀請單 明確會診目的，要解決的問題 確定會診科室及會診醫(yī)師的資質(zhì)要求（主治及以上） 醫(yī)療核心制度——會診制度 會診的形式 醫(yī)療核心制度——會診制度 急診會診 醫(yī)療核心制度——會診制度 北京某知名三甲醫(yī)院會診醫(yī)療事故罪案 患者馬某因慢性腎功能不全入住北京某三甲醫(yī)院，期間因甲狀旁腺功能亢進由外科實施了甲狀旁腺切除術，術后5天患者訴頸部疼痛、腫脹，外科派某實習醫(yī)生張某會診，先給予患者止痛治療，后又帶患者行B超檢查，證實為頸部血腫，張某再給予面罩吸氧，回病房后患者突然呼吸心跳停止，此時外科值班醫(yī)生許某才前來給予患者頸部切開、清除血腫，并氣管插管、呼吸機輔助呼吸，但終因搶救不及時，45天后死亡。死亡后，西城區(qū)醫(yī)學會鑒定認為，醫(yī)方對頸部血腫的判斷和處理不及時，是導致患者死亡的直接原因，結論為，馬麗病例構成一級甲等醫(yī)療事故，北京大學人民醫(yī)院承擔完全責任。后北京市醫(yī)學會再次鑒定，分析意見基本相同，但增加一條，醫(yī)方讓僅取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨自會診，違反了《醫(yī)院工作制度》關于會診制度的有關規(guī)定，結論一級甲等醫(yī)療事故，主要責任。后北京市西城區(qū)人民檢察院以外科值班醫(yī)生許某嚴重不負責任、造成患者死亡，涉嫌醫(yī)療事故罪應予追究刑事責任而提起公訴。 醫(yī)療核心制度——急危重患者搶救制度 “急危重”定義 “急危重癥”為醫(yī)學術語，通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或導致死亡。 急，病情發(fā)展快，預后難以判斷 危，病情影響重要器官或者功能，生命危險 重，病情影響重要器官或者功能，但暫無生命危險 “急危重”在核心制度中應視為一個整體概念 醫(yī)療核心制度——急危重患者搶救制度 搶救能力建設（軟件） 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 科室規(guī)范管理和維護各種搶救設備（硬件） 搶救車、氧氣瓶（接口） 管理責任人（管理、維護、保證其物歸其位，使之處于可使用狀態(tài)） 設備使用登記本（使用情況溯源） 急救用品必須實行“五定”：定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 醫(yī)療核心制度——急危重患者搶救制度 搶救實施要求 須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。 急危重患者搶救制度面臨的法律風險 搶救不及時 搶救措施不當 緊急情況下的免責問題 《侵權責任法》第60條：在緊急情況下?lián)尵却刮；颊撸�醫(yī)療機構盡到合理診療義務的，即便患者出現(xiàn)了不良后果，醫(yī)療機構不承擔責任。 緊急情況下對“注意義務”要求降低 “合理診療義務”：相對合理 醫(yī)務人員在醫(yī)療質(zhì)量保障上的義務 第23條 醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫的基本原則 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 客觀與真實重復 實際上是5個原則 病歷書寫規(guī)范及管理制度 病歷的作用 病歷書寫的基本要求 廣東省病歷書寫與管理規(guī)范 病歷在醫(yī)療訴訟及醫(yī)療糾紛中的作用 病歷的作用 病人---疾病全過程 醫(yī)護人員---技術水平、醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)療---治療依據(jù) 教學---教學題材 科研---重要資料 晉升職稱必備 醫(yī)院管理---衛(wèi)生部門對醫(yī)院的評價 法律----原始證據(jù) 醫(yī)療保險 重新審視病歷的功能和作用 病歷的功能在擴展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷書寫的基本要求 廣東省病歷書寫與管理規(guī)范(2010年） 基本要求共22項要求 病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫注意事項 入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。 病歷書寫注意事項 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字 病歷書寫注意事項 體格檢查：體現(xiàn)�？茖Ｖ� 出院當天病情記錄要有上級醫(yī)師意見 三級及以上手術要有術前討論 手術切口分類正確 手術記錄及手術同意書主刀簽名 死亡討論在一周內(nèi)完成要由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格醫(yī)師主持 病歷書寫注意事項 病危病重通知書一式三份，患者醫(yī)務科及病歷歸檔各一份 輸血同意書患者及醫(yī)師簽名并填寫日期 手術分級及手術切口 個別醫(yī)生存在對手術分級及手術切口分類不明確情況 手術分級 三級及以上手術要申報重大手術 脊柱相關手術問題 手術切口分類 手術切口分級 ◆根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術中污染的可能性將切口分三類： 1、清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術等。 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術、腸梗阻壞死的手術、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。 ◆愈合的分級： 1、甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合。 2、乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。 3、丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。 我院病歷書寫存在問題 首頁遺漏診斷 入院記錄中病史陳述者 有創(chuàng)記錄沒有記錄和簽知情同意書 知情同意書的作用 輸血病歷問題 搶救記錄問題 出院記錄問題 高危醫(yī)療糾紛病例識別 患者死亡者 低收入階層的患者 孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者 在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者 預計手術等治療效果不佳者 本人對治療期望值過高者 對交代病情中表示難以理解者 有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者 增強醫(yī)療風險告知的意識 第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 《民事案件案由規(guī)定》（2011年版） 侵害患者知情同意權責任糾紛 醫(yī)療告知中需要強調(diào)的問題 醫(yī)療告知的全程性 所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務人員，所有患者 醫(yī)療告知對象 特魯多醫(yī)生的墓志銘 To cure sometimes； to relieve often； to comfort always 有時，去治愈； 常常，去幫助； 總是，去安慰。 結語pvv紅軟基地

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