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創(chuàng) 傷 性 休 克 的 個案 護 理rED紅軟基地
滕州市中心人民醫(yī)院rED紅軟基地
 I  c  urED紅軟基地
相關(guān)病情介紹rED紅軟基地
護理診斷rED紅軟基地
護理措施rED紅軟基地
病情介紹rED紅軟基地
21床，劉文國  男 45歲 rED紅軟基地
因“高處墜落傷2小時”入院，既往無病史及遺傳病，因一般情況差，神志模糊，需密切觀察病情經(jīng)會診后于16：50收入ICUrED紅軟基地
入院癥狀rED紅軟基地
神志模糊，痛苦面容，全身皮膚擦傷，頭皮裂傷已縫合，被動體位，查體不配合，頸部可觸及皮下氣腫，右側(cè)腹部有約12*12cm皮下氣腫rED紅軟基地
無過敏及家族遺傳病史rED紅軟基地
體格檢查rED紅軟基地
T 36.7  P 74次/分  BP 112/74 mmHg，rED紅軟基地
瞳孔3/3 光感遲鈍，等大等圓，發(fā)育正常，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，午明顯反常呼吸，雙肺羅音，腹形平坦，腹壁柔軟，腹內(nèi)未觸及腫塊，腦膜刺激征陰性。rED紅軟基地
輔助檢查rED紅軟基地
2014-10-09  胸部CT  雙肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)氣胸、雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)皮下氣腫rED紅軟基地
2014-10-09  頭部CT  蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭皮血腫rED紅軟基地
實驗室檢查rED紅軟基地
初步診斷rED紅軟基地
雙肺挫傷rED紅軟基地
雙側(cè)氣胸rED紅軟基地
雙側(cè)胸腔積液rED紅軟基地
雙側(cè)皮下氣腫rED紅軟基地
頭皮裂傷rED紅軟基地
頭皮血腫rED紅軟基地
全身多處皮膚擦傷rED紅軟基地
休克護理診斷與護理問題rED紅軟基地
1、體液不足     與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。rED紅軟基地
2、組織灌流量改變    與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。rED紅軟基地
3、氣體交換受損   與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。rED紅軟基地
4、有受傷的危險    與腦細胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。rED紅軟基地
5、有感染的危險     與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。rED紅軟基地
6、潛在并發(fā)癥     多器官系統(tǒng)衰竭rED紅軟基地
護理措施rED紅軟基地
處理原則：①包扎②止血③固定rED紅軟基地
補液原則:  ①先晶體②后膠體③先慢后快rED紅軟基地
搶救原則：①先保命②保肢體③保功能rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursing rED紅軟基地
一、臥位rED紅軟基地
置病人于平臥位或中凹臥位。rED紅軟基地
中凹臥位：rED紅軟基地
抬高頭胸部，有利于氣道通暢，改善缺氧癥狀，抬高下肢，有利于下肢靜脈血回流，增加回心血量，實施:抬高頭胸部約10-20，抬高下肢約20-30. rED紅軟基地
二、呼吸道管理rED紅軟基地
清除口鼻腔血塊兒、分泌物，必要時給予吸痰或安置口咽通氣道。嚴(yán)重呼吸困難者立即給予氣管切開或插管并呼吸機輔助呼吸。rED紅軟基地
急救護理rED紅軟基地
三、供氧rED紅軟基地
盡可能的給由于高流量吸氧，緩解組織缺氧癥狀，一般吸入濃度在40%-50%左右，超過35%即為高濃度氧。rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursingrED紅軟基地
四、迅速擴張血容量rED紅軟基地
迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液，無法建立淺靜脈通道時應(yīng)及時考慮建立中心靜脈穿刺術(shù)或靜脈切開術(shù)。rED紅軟基地
創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。rED紅軟基地
早期輸液速度可達2000ml/h—3000ml/h，以維持有效循環(huán)。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursingrED紅軟基地
五、采集血標(biāo)本rED紅軟基地
1.用于各種生化檢查。rED紅軟基地
2.配血備血。rED紅軟基地
各種顏色的采血管用途：rED紅軟基地
紅色：配血管rED紅軟基地
綠色：術(shù)前病原學(xué)九項rED紅軟基地
黑色：血沉rED紅軟基地
黃色：肝功能rED紅軟基地
紫色：血常規(guī)rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursingrED紅軟基地
          六、密切觀察生命體征變化rED紅軟基地
1.血壓監(jiān)測rED紅軟基地
      危重病人每5-10min測量一次，血壓穩(wěn)定后改為15-30min測量一次，并且注意記錄。rED紅軟基地
2.脈搏和心率rED紅軟基地
     注意觀察脈搏的快慢、強弱，同時注意觀察心率的  變化，以便了解休克的歸轉(zhuǎn)并作出判斷。rED紅軟基地
3.呼吸的觀察rED紅軟基地
     大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理。rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursingrED紅軟基地
     九：體溫：rED紅軟基地
       低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對其防治予以重視。臨床實踐證實短時間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。對體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為加被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫等。rED紅軟基地
1.注意給病人保暖，保持室內(nèi)溫度在24-28攝氏度之間。rED紅軟基地
2.大量快速輸液時應(yīng)使用輸液恒溫加熱器或?qū)⒁后w放入70℃-80℃溫水中，靜置2min—4min，液體溫度即可達到35℃—42℃。rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursingrED紅軟基地
十 、 藥物應(yīng)用rED紅軟基地
              患者在充分補充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng)，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.0kPa/8.0kPa時停用。rED紅軟基地
    1千帕=7.5006168270417毫米汞柱 rED紅軟基地
休克（shock）rED紅軟基地
  名詞解釋：rED紅軟基地
            由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙。rED紅軟基地
休克（shock）rED紅軟基地
本質(zhì)：  氧供給不足和需求增加rED紅軟基地
臨床表現(xiàn)：rED紅軟基地
      其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)組、脈搏細速、尿量減少及神志遲鈍、血壓下降等。rED紅軟基地
創(chuàng)傷性休克 （traumatic shock）rED紅軟基地
失血（Lose blood）rED紅軟基地
人體的血液占體重的8%左右，一個體重60公斤的人，其血量約為4200毫升—4800毫升。rED紅軟基地
估算公式：總血容量≈公斤體總×0.8 rED紅軟基地
突然失血量不超過總血量的1/4（約1000～1250ml）時，機體通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍。rED紅軟基地
如失血達到總血量的 1／3（約1500ml）以上時，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。rED紅軟基地
失血（Lose blood）rED紅軟基地
失血的評估：rED紅軟基地
1、可視的出血量rED紅軟基地
2、通過血壓測量rED紅軟基地
3、輔料、衣物被血液浸濕程度。rED紅軟基地
舉例：rED紅軟基地
兩處大骨折，失血量可達總血量的20％～40％。rED紅軟基地
成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml。rED紅軟基地
肱骨或脛骨骨折出血量均約400ml，rED紅軟基地
嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達2500～4000ml。rED紅軟基地
神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂Neuroendocrine function disorderrED紅軟基地
           嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。rED紅軟基地
組織破壞Tissue destructionrED紅軟基地
              嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進一步下降，亦可引起休克。rED紅軟基地
細菌毒素作用Bacterial toxinrED紅軟基地
              創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。rED紅軟基地
臨床表現(xiàn)Clinical manifestationrED紅軟基地
1.意識神志與表情：rED紅軟基地
        休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動．當(dāng)休克加重時，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊，甚則出現(xiàn)昏迷．但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應(yīng)遲鈍、淡漠、神志恍惚，應(yīng)引起高度重視。rED紅軟基地
2.皮膚：rED紅軟基地
面色蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常.。rED紅軟基地
3.脈搏：rED紅軟基地
       虛細而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。rED紅軟基地
4.血壓：rED紅軟基地
       一般來說，若血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的30％，而脈壓差又低于4千帕(kPa) =30.0024673毫米汞柱 ，則應(yīng)考慮休克。rED紅軟基地
臨床表現(xiàn)Clinical manifestationrED紅軟基地
5.中心靜脈壓：rED紅軟基地
        正常值是0.588～1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。rED紅軟基地
6.呼吸：rED紅軟基地
        常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．rED紅軟基地
7.尿量：rED紅軟基地
       若每小時尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。rED紅軟基地
8.甲皺微循環(huán)：rED紅軟基地
       顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時紅細胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。rED紅軟基地
急救護理 Emergency nursingrED紅軟基地
  七、病人意識和表情rED紅軟基地
     定時觀察病人的意識恢復(fù)情況，以便于了解休克的轉(zhuǎn)歸。rED紅軟基地
  八、皮膚顏色及肢體動脈搏動rED紅軟基地
            1.觀察皮膚顏色和溫度，如：口唇發(fā)紺、皮膚有散在出血點、花紋樣改變等，四肢是否濕冷。rED紅軟基地
            2.檢查肢體動脈是否有搏動，如：腘動脈、橈動脈、肱動脈，股動脈、脛前動脈、足背動脈、脛后動脈等。幫助了解血管損傷情況。rED紅軟基地
心 理 護 理Psychological nursing carerED紅軟基地
    急診心理護理一直是急診護理中的薄弱環(huán)節(jié)，各大醫(yī)院均存在急診心理護理缺失的情況。rED紅軟基地
討論rED紅軟基地
如何對急診患者進行心理護理？rED紅軟基地
急診工作中的溝通技巧有哪些？rED紅軟基地
 rED紅軟基地

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