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糖尿病腎病的診治進(jìn)展YeY紅軟基地
糖尿病腎病是一個(gè)綜合征YeY紅軟基地
   持續(xù)白蛋白尿YeY紅軟基地
   高血壓YeY紅軟基地
   進(jìn)行性腎功能減退YeY紅軟基地
   心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高YeY紅軟基地
發(fā)病機(jī)制YeY紅軟基地
多個(gè)系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性 YeY紅軟基地
持續(xù)性高糖YeY紅軟基地
腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變YeY紅軟基地
細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)YeY紅軟基地
氧化應(yīng)激: Oxidative StressYeY紅軟基地
糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理YeY紅軟基地
糖尿病腎病的進(jìn)展速率基線時(shí)蛋白尿 >500 mg/24 小時(shí)和平均 S Cr 為1.0 mg/dlYeY紅軟基地
2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況YeY紅軟基地
診 斷YeY紅軟基地
需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：YeY紅軟基地
臨床YeY紅軟基地
病理YeY紅軟基地
免疫病理分析YeY紅軟基地
并發(fā)癥YeY紅軟基地
臨床診斷YeY紅軟基地
晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法YeY紅軟基地
微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)YeY紅軟基地
30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒(méi)有視網(wǎng)膜病變YeY紅軟基地
20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病，YeY紅軟基地
    糖尿病病人有白蛋白尿而無(wú)視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢YeY紅軟基地
Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。YeY紅軟基地
早期糖尿病腎病的診斷YeY紅軟基地
DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）YeY紅軟基地
出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～300mg/24h） YeY紅軟基地
24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)YeY紅軟基地
ACR意義相當(dāng)于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmolYeY紅軟基地
T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診YeY紅軟基地
T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷 YeY紅軟基地
T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷YeY紅軟基地
腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚YeY紅軟基地
高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感YeY紅軟基地
貧血出現(xiàn)較早YeY紅軟基地
DN鑒別診斷YeY紅軟基地
腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色YeY紅軟基地
膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié)，常見(jiàn)不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變YeY紅軟基地
肥胖相關(guān)性腎病:無(wú)結(jié)節(jié)性病變YeY紅軟基地
輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié)，血清中存在異常單克隆免疫球蛋白YeY紅軟基地
DN鑒別診斷YeY紅軟基地
 DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRDYeY紅軟基地
      NDRD（腎活檢證實(shí)）比例10～85％，平均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）YeY紅軟基地
病理種類(lèi)十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類(lèi)型，在歐洲以MN常見(jiàn)，在亞洲以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見(jiàn)；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、HSPN、RA（淀粉樣腎�。┑纫部梢�(jiàn)YeY紅軟基地
DN鑒別診斷YeY紅軟基地
 NDRD臨床表現(xiàn)YeY紅軟基地
     明顯血尿及管型，病史＜10年YeY紅軟基地
    突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者YeY紅軟基地
    突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無(wú)持續(xù)性蛋白尿者YeY紅軟基地
    病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無(wú)視網(wǎng)膜病變YeY紅軟基地
    血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯YeY紅軟基地
2型糖尿病腎活檢指征YeY紅軟基地
病史小于5年YeY紅軟基地
無(wú)視網(wǎng)膜或周?chē)�神�?jīng)病變YeY紅軟基地
2型糖尿病伴微量白蛋白尿YeY紅軟基地
正�；蚪咏�正常     41%（其中59%無(wú)視網(wǎng)膜病變）YeY紅軟基地
間質(zhì)病變           33%YeY紅軟基地
典型糖尿病腎病     26%YeY紅軟基地
2型糖尿病伴蛋白尿、無(wú)視網(wǎng)膜病變YeY紅軟基地
糖尿病腎病                       69%YeY紅軟基地
非糖尿病腎�。�腎炎）             13%YeY紅軟基地
腎小球正常                       18%YeY紅軟基地
從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無(wú)法區(qū)分YeY紅軟基地
2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無(wú)視網(wǎng)膜病變YeY紅軟基地
典型糖尿病腎病                 22%YeY紅軟基地
糖尿病腎病合并非糖尿病腎病     28%YeY紅軟基地
非糖尿病腎病                   49%YeY紅軟基地
2型糖尿病伴腎病綜合征YeY紅軟基地
糖尿病腎�。⊿cr 148-526umol/L）     28%YeY紅軟基地
糖尿病腎病合并非糖尿病腎病          50%YeY紅軟基地
  （IgA腎病、紫癜腎）YeY紅軟基地
非糖尿病腎病                        22%YeY紅軟基地
  （膜性腎病、微小病變各2例）YeY紅軟基地
電鏡：早期診斷DN的主要手段YeY紅軟基地
 基底膜增厚YeY紅軟基地
 系膜基質(zhì)增多YeY紅軟基地
 足突融合YeY紅軟基地
 無(wú)電子致密物沉積YeY紅軟基地
免疫熒光YeY紅軟基地
 常見(jiàn)IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見(jiàn)其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分YeY紅軟基地
有無(wú)白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn)YeY紅軟基地
糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素YeY紅軟基地
高血壓YeY紅軟基地
蛋白尿YeY紅軟基地
肥胖YeY紅軟基地
HbAIcYeY紅軟基地
高脂血癥YeY紅軟基地
吸煙YeY紅軟基地
基因多態(tài)性YeY紅軟基地
高血壓YeY紅軟基地
1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無(wú)蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。YeY紅軟基地
2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無(wú)白蛋白尿。YeY紅軟基地
血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。YeY紅軟基地
自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大YeY紅軟基地
降血壓沒(méi)有最低值（閾值）。血壓與效果之間非“J”曲線。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。YeY紅軟基地
血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響YeY紅軟基地
糖尿病高血壓 YeY紅軟基地
蛋白尿YeY紅軟基地
蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展（MDRD、REIN研究）YeY紅軟基地
伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）YeY紅軟基地
控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h（KI，2001，59：702）YeY紅軟基地
降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）YeY紅軟基地
肥  胖YeY紅軟基地
 肥胖病人伴有繼發(fā)性FSGS，其中50%發(fā)展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。YeY紅軟基地
 Praga對(duì)肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，GFR穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。YeY紅軟基地
HbAlcYeY紅軟基地
1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%YeY紅軟基地
　　　HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yrYeY紅軟基地
　　　 在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yrYeY紅軟基地
２型糖尿病未證實(shí)控制血糖與GFR下降有關(guān)，但有一篇報(bào)告例外(NDT，1997，12:2015)YeY紅軟基地
２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險(xiǎn)性YeY紅軟基地
高脂血癥YeY紅軟基地
增加周?chē)�血管阻�?span style="display:none">YeY紅軟基地
降低心排血量YeY紅軟基地
損害內(nèi)皮細(xì)胞功能YeY紅軟基地
LDL＞130mg/dl開(kāi)始治療，目標(biāo)值＜100mg/dlYeY紅軟基地
1型和2型糖尿病單因素分析證實(shí)血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。多因素分析未能證實(shí)。YeY紅軟基地
吸  煙YeY紅軟基地
有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降YeY紅軟基地
ACE基因多態(tài)性YeY紅軟基地
DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類(lèi)型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無(wú)效。YeY紅軟基地
ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無(wú)關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展YeY紅軟基地
糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病YeY紅軟基地
預(yù)  防YeY紅軟基地
一級(jí)預(yù)防：治療無(wú)白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人YeY紅軟基地
二級(jí)預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險(xiǎn)因素—如微量白蛋白尿病人YeY紅軟基地
三級(jí)預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRDYeY紅軟基地
一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖YeY紅軟基地
糖尿病與高血壓YeY紅軟基地
高血壓并糖尿病    心血管病死亡率增加2倍以上YeY紅軟基地
高血壓死亡者        10%患有糖尿病YeY紅軟基地
糖尿病患者            44%的死因與高血壓有關(guān)YeY紅軟基地
糖尿病并發(fā)癥         35-75%與高血壓有關(guān)YeY紅軟基地
控制血壓YeY紅軟基地
UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703）YeY紅軟基地
目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率YeY紅軟基地
資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人YeY紅軟基地
 嚴(yán)格控制血壓組，BP 144/82±14/7mmHgYeY紅軟基地
      Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358）YeY紅軟基地
非嚴(yán)格控制血壓組 BP 154/87 ±16/7mmHg（P＜0.0001）YeY紅軟基地
    不用ACEI或β-B（n=390）YeY紅軟基地
結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%YeY紅軟基地
           非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085）YeY紅軟基地
           發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低29%（P=0.009）YeY紅軟基地
           發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性降低39%（P=0.061）YeY紅軟基地
           ACEI與β-B無(wú)差別YeY紅軟基地
控制血壓目標(biāo)YeY紅軟基地
血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險(xiǎn)性高兩倍YeY紅軟基地
血壓超過(guò)130/85mmHg開(kāi)始使用降壓藥YeY紅軟基地
   （Joint National Committee， JNC 提出）YeY紅軟基地
根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果YeY紅軟基地
     >1g者    125/75mmHg    MABP 92mmHgYeY紅軟基地
      ≤1g者   130/80mmHg    MABP 97mmHgYeY紅軟基地
    （MDRD提出)YeY紅軟基地
控制血糖YeY紅軟基地
英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)YeY紅軟基地
微白蛋白尿發(fā)生率下降33%YeY紅軟基地
臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%YeY紅軟基地
微血管并發(fā)癥下降35%YeY紅軟基地
UKPDS后續(xù)研究結(jié)果YeY紅軟基地
Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析YeY紅軟基地
MI患病率增加2倍YeY紅軟基地
微血管患病率增加10倍YeY紅軟基地
糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP) YeY紅軟基地
二甲雙胍 850mg Bid    1073例 對(duì)照組                       1082例YeY紅軟基地
平均隨訪2.8年YeY紅軟基地
與對(duì)照組相比，發(fā)生DM危險(xiǎn)性下降31%YeY紅軟基地
糖尿病控制與并發(fā)癥的研究 (DCCT)YeY紅軟基地
目的    研究血糖控制對(duì)1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展            的影響YeY紅軟基地
設(shè)計(jì)    病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素YeY紅軟基地
        (多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化YeY紅軟基地
        治療組YeY紅軟基地
病人    1441例1型糖尿病人，平均隨訪6.5年YeY紅軟基地
DCCT: 強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展YeY紅軟基地
   并發(fā)癥         危險(xiǎn)性下降(%)  可信區(qū)間(95%)YeY紅軟基地
視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)         76              62-85YeY紅軟基地
(一級(jí)預(yù)防)YeY紅軟基地
視網(wǎng)膜病變進(jìn)展          54                39-66YeY紅軟基地
(二級(jí)預(yù)防)YeY紅軟基地
尿白蛋白排泄YeY紅軟基地
(mg/24hr)YeY紅軟基地
 40          39                21-52YeY紅軟基地
 300          54                19-74YeY紅軟基地
5年中臨床腎病*         60                38-74YeY紅軟基地
* 除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人，   N＝1441       YeY紅軟基地
Hoodwert BJ et al ， Cleve Glin J Med， 1994; 61:34-37YeY紅軟基地
DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。YeY紅軟基地
但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說(shuō)明還需要其他措施。YeY紅軟基地
血糖控制的目標(biāo)值YeY紅軟基地
空腹血糖 FPG <6mmol/LYeY紅軟基地
餐后2h血糖PPG<7.8mmol/LYeY紅軟基地
糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下YeY紅軟基地
HbA1c的目標(biāo)值（UKPDS結(jié)果）  YeY紅軟基地
二級(jí)預(yù)防YeY紅軟基地
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦                             糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)YeY紅軟基地
伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARBYeY紅軟基地
1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無(wú)論有無(wú)高血壓，首選ACEIYeY紅軟基地
2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARBYeY紅軟基地
對(duì)一類(lèi)藥物不能耐受時(shí)，可換另一類(lèi)藥物YeY紅軟基地
控制蛋白尿YeY紅軟基地
對(duì)12個(gè)臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（Ann Intern Med2001，134：370）。YeY紅軟基地
血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。YeY紅軟基地
治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。YeY紅軟基地
ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。YeY紅軟基地
ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥。YeY紅軟基地
對(duì)血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長(zhǎng)效雙氫吡啶類(lèi)CCB。4年后二者的效果相同。YeY紅軟基地
ARB通過(guò)非血流動(dòng)力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展YeY紅軟基地
控制血糖YeY紅軟基地
嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果。YeY紅軟基地
三級(jí)預(yù)防YeY紅軟基地
低蛋白飲食YeY紅軟基地
低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展，OR0.56（95%CI，0.40-0.77）YeY紅軟基地
飲食治療（體重70kg）YeY紅軟基地
總熱量35 kcal/kg=2450 kcalYeY紅軟基地
蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡YeY紅軟基地
脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的YeY紅軟基地
30%=74.2g(667.8kcal)YeY紅軟基地
糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6gYeY紅軟基地
降蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。YeY紅軟基地
影響蛋白尿緩解的因素YeY紅軟基地
糖尿病病程YeY紅軟基地
蛋白尿水平YeY紅軟基地
HbAlcYeY紅軟基地
血壓YeY紅軟基地
總膽固醇YeY紅軟基地
性別（女性易緩解）YeY紅軟基地
血脂控制YeY紅軟基地
T2DM血脂異常患病率YeY紅軟基地
 TC>5.5mmol/L             51%YeY紅軟基地
 TG>2.0mol/L               41%YeY紅軟基地
 LDL-C>4.2mmol/L        73%YeY紅軟基地
 HDL<0.9mmol/l           38%YeY紅軟基地
調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）YeY紅軟基地
LDL-C <2.6mmol/LYeY紅軟基地
HDL-C>1.15mmol/L（男）YeY紅軟基地
             >1.40mmol/L（女）YeY紅軟基地
TG<1.7mmol/LYeY紅軟基地
TC<5.2mmol/LYeY紅軟基地
藥物治療YeY紅軟基地
降低LDL-CYeY紅軟基地
  首選: HMG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類(lèi))YeY紅軟基地
  次選: 膽堿結(jié)合樹(shù)脂或非諾貝特YeY紅軟基地
提高HDL-C， 降低 TG YeY紅軟基地
  考慮選用貝特類(lèi)和/或他汀類(lèi)(煙酸相對(duì)禁忌)YeY紅軟基地
控制多種因素YeY紅軟基地
控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。YeY紅軟基地
預(yù)  后YeY紅軟基地
出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。YeY紅軟基地
 YeY紅軟基地

糖尿病ppt課件2：這是糖尿病ppt課件2，包括了中國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀，我國(guó)糖尿病呈迅猛增長(zhǎng)之勢(shì)，什么是糖尿��？1型糖尿病特點(diǎn)，糖尿病的慢性并發(fā)癥等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

糖尿病ppt課件1：這是糖尿病ppt課件1，包括了學(xué)習(xí)目的和要求，概述，病因和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷，治療等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

糖尿病ppt心得：這是糖尿病ppt心得，包括了學(xué)習(xí)回顧，學(xué)習(xí)成果，展望未來(lái)，實(shí)踐學(xué)習(xí)經(jīng)歷，學(xué)習(xí)成果，未來(lái)展望等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。