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住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表解讀 護(hù)理部2015.5 為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？ 患者十大安全目標(biāo)的要求 不良事件的頻繁發(fā)生 學(xué)習(xí)的目的 ◆掌握患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 ◆學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法 ◆預(yù)防減少不良事件的發(fā)生 住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 1、新入院患者由當(dāng)班護(hù)士對(duì)其進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，白天由責(zé)任護(hù)士完成，夜間由夜班護(hù)士完成，夜班護(hù)士次晨與責(zé)任護(hù)士交接，以后的評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成。有生命危險(xiǎn)的患者實(shí)行先搶救后評(píng)估，以保證患者安全為原則。 2、危重患者發(fā)生特殊情況，護(hù)士難以評(píng)估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示護(hù)士長，必要時(shí)可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，集體評(píng)估。 3、根據(jù)首次評(píng)估結(jié)果確定再次評(píng)估頻次，低危患者每周評(píng)估1次，中�；颊呙恐茉u(píng)估2次，高�；颊呙刻煸u(píng)估1次。 4、手術(shù)病人術(shù)前1日評(píng)估，術(shù)日評(píng)估，術(shù)后1日評(píng)估。 5、患者發(fā)生病情變化、特殊用藥隨時(shí)評(píng)估。 6、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者無法知曉的，必須告知患者家屬。 7、根據(jù)評(píng)估結(jié)果應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。 8、護(hù)理部定期監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)檢查結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的項(xiàng)目 疼痛 跌倒 墜床 管路脫出 燙傷 壓瘡 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 新入院患者無管路如何評(píng) 入院時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)，第二天手術(shù)如何評(píng) 什么時(shí)候掛警示牌 潛在風(fēng)險(xiǎn)屬哪類風(fēng)險(xiǎn) 無風(fēng)險(xiǎn)的書寫不統(tǒng)一，有打斜杠的，有寫0的 疼痛評(píng)分的種類、方法 疼痛評(píng)估量表共有11種，直觀模擬評(píng)分表（VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長海痛尺、五指法、六點(diǎn)行為評(píng)分法、老年癡呆晚期疼痛評(píng)估量表、術(shù)后疼痛評(píng)分法、體表面積評(píng)分法(BARS-45)、McGill疼痛問卷（MPQ）、簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ） 目前我院采用的是長海痛尺疼痛評(píng)分法，從0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。 疼痛的護(hù)理措施 跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)事件之一，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50% 80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件。 Morse跌倒評(píng)估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Morse等1989年研制，并在多個(gè)國家及地區(qū)醫(yī)院使用，有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。Morse量表由6條項(xiàng)目組成，總分125分，得分越高表示發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大，＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)，25-45分為中度危險(xiǎn)，＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。 1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院前3個(gè)月或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺障礙評(píng)分為25分，如果沒有為0分。 患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，有時(shí)上廁所不叫家屬。 2、 病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人的醫(yī)學(xué)診斷超過一個(gè)為15分，沒有為0分。 患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。 3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評(píng)分為25分；沒有為0分。  患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，有時(shí)上廁所不叫家屬。 4、 認(rèn)知狀態(tài)：通過詢問患者是否能正確判斷跌倒危險(xiǎn)從而使自己主動(dòng)提高防跌倒意識(shí)。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視或表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評(píng)為0分 患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。 5、病人行走時(shí)需要輔助物：主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是否需要輔助來評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。使用丁形拐杖/手杖/學(xué)步車則評(píng)分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需要輔助，評(píng)分為0分。 患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。 6、病人步態(tài)：通過觀察評(píng)估患者行走的步態(tài)來評(píng)估平衡及活動(dòng)能力。正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。乏力：病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過70歲或存在體位性低血壓均評(píng)為10分。損傷步態(tài)：病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評(píng)分為20分。 患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。 防跌倒措施： 預(yù)防跌倒告知書 1、當(dāng)您起床時(shí)不要太猛，應(yīng)先躺3分鐘，起后坐3分鐘，再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。 2、當(dāng)您需要協(xié)助而家屬不在，請(qǐng)立即通知護(hù)理人員。 3、若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水處行走，以防摔倒。 4、請(qǐng)將物品盡量放在柜內(nèi)，以保持走道通暢。 5、護(hù)士已將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先將床欄放下來。 6、當(dāng)您所照顧的患者有躁動(dòng)不安時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起，并給予約束保護(hù)。 7、請(qǐng)您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。 8、夜間起床時(shí)，請(qǐng)您先打開床頭燈。 9、入廁時(shí)，有緊急事故請(qǐng)告知護(hù)理人員。 10、請(qǐng)您向護(hù)士敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因。 墜床評(píng)分 認(rèn)知 認(rèn)知能力是人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力。 認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。 認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。精神因素引起的有：癔癥、老年癡呆、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等，器質(zhì)性病變有腦血管病、腦部腫瘤，阿托品中毒等。 墜床的護(hù)理措施: 管路脫出評(píng)分 管路脫出護(hù)理措施 燙傷評(píng)分 燙傷的護(hù)理措施 壓瘡評(píng)分f5x紅軟基地

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