這是急診臨床思維ppt，包括了讓我們看下面兩則諺語，臨床思維原則，典型病例，哲學理論在臨床思維中的應用，昏迷患者思維方向，死因分析與啟發(fā)等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

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淺談—急診醫(yī)師臨床思維 讓我們看下面兩則諺語：（1）沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。 ——毛澤東（2）偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是很危險的。 臨床思維： 先查病、再治療 時間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者（家屬）有備而來 期望值不高 急診思維： 先救命、邊治邊查 時間緊 病情重（急） 靈活多變 （家屬）沒有心理準備 期望值高 臨床思維原則 概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時應首先考慮常見病，多發(fā)病或流行病，同時也不能忽略少見病。 客觀原則：實事求是，承認患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。 唯一原則：盡量用一個診斷來解釋全部的臨床表現(xiàn)，所謂的“一元論” 。 實用原則：當遇到器質(zhì)性疾病和功能性疾病無法鑒別時，首先要考慮器質(zhì)性疾病。 辯證原則：臨床工作中注重辯證思維，善于尋找疾病演變過程中的規(guī)律，指導臨床治療。 哲學理論在臨床思維中的應用（一） 現(xiàn)象與本質(zhì) 馬克思哲學理論告訴我們：認識的任務是透過現(xiàn)象認識事物的本質(zhì)。 人體是一個完整的有機整體，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都不是孤立存在的，現(xiàn)象是直觀的、看得見的，而本質(zhì)則需要靠縝密的臨床思維來把握。如臨床醫(yī)生對疾病的認識只停留在表面，不做深入研究和思考，難免會發(fā)生誤診和漏診。 典型病例 （1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來院就診。查體：右上腹輕壓痛，莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎表現(xiàn)，給予抗炎治療。次日癥狀不緩解，ECG提示：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。 漏診分析： @“一葉障目不見泰山” 腹痛是“現(xiàn)象”，心梗是“本質(zhì)”，思維狹小，只停留在表面 @過度相信輔助檢查 @沒有常規(guī)完善入院心電圖檢查（漏洞） 經(jīng)驗教訓： 1.對中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應該完善心電圖（必要時復查）及心肌標記物檢查； 2.樹立“異病同癥、同病異癥” 概念，AMI時的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走神經(jīng)對胃腸道的刺激作用。 典型病例 （2）男性，33歲，河南籍來疆務工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費力4天來診。查體：四測正常心肺腹查體未見明顯異常；肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖：均未見明顯異常（當?shù)蒯t(yī)院）。患者一起共三人發(fā)病前3天食用臭豆腐，三人都發(fā)�。ㄆ渲幸换颊咚烙诋�?shù)蒯t(yī)院）。入院考慮：肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點4天，入院癥狀明顯緩解，康復出院。 誤診分析： @“慣性思維” —急性腦血管病？MG？GBS？眼科疾患？ @臨床經(jīng)驗的缺乏（臨床中幾乎沒有見過這類患者） @詢問病史片面、不全面 經(jīng)驗教訓： 1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（特異性） 2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點 “你有我有全都有啊” 3. 頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)，早期診斷并及時應用肉毒抗毒素是治療成功的關(guān)鍵。 哲學理論在臨床思維中的應用（二） 靜止與運動 辯證唯物主義認為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)是永恒運動著的。物質(zhì)和運動是不可分的，世界上沒有不運動的物質(zhì)，也沒有離開物質(zhì)的運動。 臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個動態(tài)過程。有些疾病的表現(xiàn)并不出現(xiàn)在整個病程，只出現(xiàn)在疾病變化的某個階段，或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應疾病的主要征象出來時才能識別清楚。因此，臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習慣，動態(tài)觀察患者，隨時注意病情變化，不斷對照（比較）、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病的認識，最后取得確定診斷。 如：胸痛病人要反復做心電圖、復查心肌標記物，以鑒別和診斷AMI…… “比較產(chǎn)生差距，比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”——要學會比較！ 哲學理論在臨床思維中的應用（三） 主要矛盾和次要矛盾 矛盾原理告訴我們：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會影響主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。  在復雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多矛盾并存，相互關(guān)系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關(guān)的癥狀和體征，決定著疾病的發(fā)展方向和預后。“急則治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現(xiàn)。對急診而言，時間就是生命，因此要簡直、快速而有針對性的詢問與患者就診有關(guān)的信息，針對性完善相關(guān)幾項檢查幫助診斷，為患者迎得更多的時間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。 塞翁失馬，焉知非福 例如： One: 車禍外傷患者，出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時主要矛盾就是要急診手術(shù)止血，而不是優(yōu)先處理四肢骨折。 Two: 交通事故，患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和嚴重骨盆骨折時，抗休克是第一要務（主要矛盾），患者在雙通道快速輸液過程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生如果不注意矛盾的相互轉(zhuǎn)換，不及時觀察病情的演變。上述患者一味的輸液，最后的結(jié)局就是被“灌死”。 （一）外傷患者要反復評估，及時了解病情變化，首先解決最致命的問題，同時要注意疾病間的相互轉(zhuǎn)化。救命——保護重要臟器功能——功能恢復。 （二）集中優(yōu)勢兵力大打殲滅戰(zhàn)! 哲學理論在臨床思維中的應用（四） 共性與個性 所謂共性：醫(yī)學和物理、化學等其他自然科學一樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過程中的一些規(guī)律，簡單說就是“循規(guī)蹈矩” 抓住這些規(guī)律便可簡化臨床診療規(guī)律。 個性：就是指某些疾病表現(xiàn)的特有體征，掌握這些特征，“窺一斑知全豹”可達到事半功倍的功效。 共性與個性的完美結(jié)合！ 個性：特征診斷法 背部正中長毛發(fā)要考慮脊髓空洞癥 年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥 手指蜷曲大拇指過掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮馬方綜合征 缺點：思維模式化 共性：規(guī)律診斷法 使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應 急診患者，如無太多體征的呼吸困難一定要除外肺栓塞 需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外主動脈夾層 多系統(tǒng)發(fā)病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病 克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應用方能達到1+1>2的效果。 哲學理論在臨床思維中的應用（五） 整體與局部的關(guān)系 人體是一個復雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不同層次上涉及整體，是一個復雜的病理變化過程。其通過多樣的癥狀和體征表現(xiàn)出來，單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見。 臨床診斷工作中，只有多這些復雜的癥狀、體征進行認真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。單充放大某一表現(xiàn)，以點代面、以偏概全，輕率的肯定或否認會導致誤診。 典型病例 檢驗結(jié)果帶來的煩惱----柳暗花明又一村 （2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天 ” 來診。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T 35.4 ℃ P 120次/分 R 18次/分 BP 測不出。意識模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無緊張。血常規(guī)： WBC 29×10*9/L， N 0.95，HCT 0.54 給予胰腺炎治療方案治療12小時癥狀未緩解。急查血糖：36mmon/L， 尿（+++）酮體（+++），PH：7.18 診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒 給予抗感染、大量補液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對癥治療后癥狀明顯緩解，后復查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（—）。 分析：糖尿病酮體酸中毒時出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報道甚多。要注意和急性胰腺炎相鑒別，因為事物有多樣性，避免發(fā)生誤診！ 昏迷患者思維方向 一般情況下：應該從以下10個方面考慮 1 急性腦血管病 2 癲樣發(fā)作性疾�。òd癇、分離轉(zhuǎn)換性障礙） 3 電解質(zhì)紊亂 4 中毒 5 尿毒癥 腦癇解毒尿，滴滴心肺肝 6 低血糖 7 低血壓 8 心臟�。ㄐ脑葱孕菘耍� 9 肺性腦病 10 肝性腦病 case3 周某，男性，44歲，旅游包車司機，高血壓2年，因“突發(fā)行走不穩(wěn)半小時”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，急診行頭CT提示：腦干出血（CTSC 1.0CM 兩層面），當?shù)蒯t(yī)院建議120監(jiān)護下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，患者拒絕，擬自行開車前往上級醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護下就診于一附院急診科，接診醫(yī)生很是吃驚！立即安置搶救室，患者仍一般情況良好，無頭暈、頭痛，無嘔吐及視力改變，下床活動自如，談笑風生，PE(NS)：未見明顯異常。復查CT：CTSC 0.5CM 五層面）估計出血量>3ML，較前略增多。 神經(jīng)外科會診后立即收住NICU 監(jiān)護治療 case3 case4 --為“愛”付出生命的代價 患者，男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時由外院120送來。既往冠心病史。 “知情人”訴：患者約1小時前服用西地那非片1片，半小時前出現(xiàn)胸痛不適，含服服硝酸脂類藥物2片（具體名稱不詳）癥狀不緩解急撥打120。 入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg，心電圖：廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療，1小時后患者出現(xiàn)惡性心律失常（室顫），復律無效死亡。 死因分析與啟發(fā) 一、藥物本身 “偉哥”本身就是擴張血管藥物。 二、醫(yī)源性治療不當 心絞痛—冠脈低灌注—活動后心肌耗氧量增加。此時給予硝酸酯類的藥物緩解心絞痛，無疑是“雪上加霜”。 BP進一步下降 死亡 心肌缺血進一步加重 詳細全面詢問病史是關(guān)鍵。（尤其對院前急救醫(yī)師） 服用“偉哥”等擴血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛，需“慎重”使用硝酸酯類藥物。 致命的胸痛—對胸痛就診的患者，我們心中一定亮起“三盞紅燈”��！ case5 FUO---hepatic tuberculosis （1）女性，38歲，主訴：反復右上腹疼痛10月，加重5天。 訴近10月反復出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高達38.6℃，略感乏力。無明顯夜間盜汗，當?shù)蒯t(yī)院B超提示肝膿腫，反復給予抗炎藥物對癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，體溫 40℃，右上腹持續(xù)疼痛不緩解急診來診。PE: T38.7℃ P104次／分 BP115/75mmHg，消瘦，鞏膜無黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM，脾臟未及。既往體健。 （2）輔助檢查：WBC 5.57×109/L，N 0.88；ALP 543U/L(正常103-335U/L) GPT 207U/L(正常5-75U/L)，AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側(cè)位：未見異常。B超：a、肝臟內(nèi)異�；芈�；b、慢性膽囊炎。故門診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點依替米星、拜復樂4天，體溫仍波動在38.6-39 ℃之間。多科室會診后于10天后行手術(shù)探查，術(shù)中見肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術(shù)，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術(shù)。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝結(jié)核。 什么是FUO？ fever of undetermined origin(原因不明的發(fā)熱) FUO的診斷標準： （1）連續(xù)發(fā)熱超過>3W (2) 體溫在38.5℃以上 （3）經(jīng)一周詳細檢查仍未明確診斷者 注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒有排除之前，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素； b:考慮TB的FUO，經(jīng)驗性使用抗結(jié)核藥物治療的時間應該是一月，而不是2周。 case6 男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見血絲，抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗，排列絮亂，卷發(fā)狀改變，支擴不除外。 一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來院就診。既往有麻疹病史。 PE: T37.4℃ P98次／分 BP115/70mmHg 雙肺廣泛細小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見杵狀指。 輔助檢查：肺部CT 診斷： 1.支氣管擴張（囊狀） 2.肺部感染 HRCT表現(xiàn)—“印戒征” case7 張某，男，26歲，單位職員，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天” 來院就診。4天前患者因公出差，在當?shù)匾患肄r(nóng)家樂食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml，約8小時候出現(xiàn)腹痛、惡心不適，當時未在意，未及時就診。3日后患者感癥狀較前加重，活動后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫(yī)院，腹部透視未見明顯異常，血常規(guī)：WBC 13.8×109/L，心電圖：竇性心律�？紤]：急性上呼吸道感染，給予頭孢菌素靜點，補液治療，癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫(yī)院，門診查血常規(guī)： WBC 17.8×109/L；肺部CT：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)明顯。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。診斷：1.胸腔積液待 2.肝損傷 當晚在家屬強烈要求下轉(zhuǎn)一附院。 一附院心臟彩超：無冠脈竇瘤破入右心房，心功能測定：EF:58%，F(xiàn)S:35% 入院第一天：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急救中心完善相關(guān)輔助檢查，行床頭CR及補液對癥治療；診斷：1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.細菌感染 第二日：收住RICU，中午死亡 毒 蘑 菇 AMI—“小舉動” 中蘊藏的大道理 AMI時我們采取的最基礎(chǔ)有效的治療措施是什么？ 心梗“治療” 的第一步 （1）立位到平臥體位的變化，可使交感神經(jīng)興奮性降低，血壓下降，心率減慢，減少心肌的總做功，降低心肌的耗氧量。 （2）上述生理變化正是我們所需要的，心肌保護性治療。 一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責任感和對病人的關(guān)愛之心外，更重的是學會與病人溝通------鐘南山 To Cure Sometimes —偶爾能治愈 To Relieve Often —常常去幫助 To Comfort Always —總是去安慰 特魯多 （美） The endlSU紅軟基地

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