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老年患者的用藥管理 心內科 綜述 隨著年齡的增長，老年人各臟器的組織結構和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，影響機體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄。藥物代謝動力學的改變，又直接影響著組織特別是靶器官中有效藥物濃度維持的時間，影響了藥物的療效。此外，老年人常同時患有多種疾病，治療中應用藥物品種較多，發(fā)生藥物不良反應的機率相應增高。 主要內容 老年人藥物代謝和藥效學特點 老年人常見藥物不良反應的原因 老年人的用藥原則 老年人安全用藥的護理 老年人藥物代謝特點 藥物代謝動力學（pharmacokinetics），簡稱藥動學，是研究機體對藥物處置的科學，即研究藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學。老年藥動學改變的特點為：藥物代謝動力學過程減慢，絕大多數(shù)藥物的被動轉運吸收不變而主動轉運吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，血藥濃度增高。 藥物代謝包括 藥物的吸收 藥物的分布 藥物的代謝 藥物的排泄 藥物的吸收 藥物的吸收（absorption）是指藥物從給藥部位轉運至血液的過程。大多數(shù)藥物通過口服給藥，經(jīng)胃腸道吸收后進入血循環(huán)，到達靶器官而發(fā)揮效應。因此，胃腸道環(huán)境或功能的改變可能對藥物的吸收產生影響。 藥物的分布 藥物的分布（distribution）是指藥物吸收進入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉運的過程。藥物的分布不僅與藥物的貯存、蓄積及清除有關，而且影響藥物的效應。 藥物的代謝 藥物的代謝（metabolism）是指藥物在體內發(fā)生化學變化，又稱生物轉化。肝臟是藥物代謝的主要器官。老年人肝血流量和細胞量比成年人降低40%～65%。肝臟微粒體酶系統(tǒng)的活性也隨之下降，肝臟代謝速度只有年輕人的65%。因此，藥物代謝減慢，半衰期延長，易造成某些主要經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積。 藥物的排泄 藥物的排泄（excretion）是指藥物在老年人體內經(jīng)吸收、分布、代謝后，最后以藥物原形或其代謝物的形式通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程。腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官。老年人腎功能減退，包括腎小球濾過率降低、腎血流量減少、腎小管的主動分泌功能和重吸收功能降低。這些因素均可導致主要由腎以原形排出體外的藥物蓄積，表現(xiàn)為藥物排泄時間延長，清除率降低。 影響老年人胃腸道藥物吸收的因素 胃酸分泌減少導致胃液pH升高 胃排空速度減慢 腸肌張力增加和活動減少 胃腸道和肝血流減少 影響藥物在體內分布的主要因素 機體的組成成分的改變：①老年人細胞內液減少使機體總水量減少，水溶性藥物，如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加。②老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物，如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長。③老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結合率高的游離型藥物成分增加。如華法林與血漿白蛋白結合減少，游離型藥物濃度增高而抗凝作用增強。因此，老年人使用華法林應減少劑量。 影響藥物在體內分布的主要因素 藥物與血漿蛋白的結合能力改變：老年人由于臟器功能衰退，同時患有多種疾病，常需用2種及2種以上的藥物。由于不同藥物對血漿蛋白結合具有競爭性置換作用，從而改變其他游離型藥物的作用強度和持續(xù)時間。 老年人藥效學特點 藥物效應動力學（pharmacodynamics）簡稱藥效學，是研究藥物對機體的作用及作用機制的科學。老年藥效學改變是指機體效應器官對藥物的反應隨老化而發(fā)生的改變。老年藥效學改變的特點包括：對大多數(shù)藥物的敏感性增高、作用增強，對少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降，藥物不良反應發(fā)生率增加，用藥依從性降低。 老年人對藥物耐受性降低表現(xiàn) 多藥合用耐受性明顯下降 對易引起缺氧的藥物耐受性差 對排泄慢或易引起電解質失調的藥物耐受性下降 對肝臟有損害的藥物耐受性下降 對胰島素和葡萄糖耐受力降低 主要內容 老年人藥物代謝和藥效學特點 老年人常見藥物不良反應和原因 老年人的用藥原則 老年人安全用藥的護理 藥物不良反應（adverse drug reaction， ADR）是指在常規(guī)劑量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生與防治目的無關的、不利或有害的反應，包括藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反應、繼發(fā)反應和特異性遺傳素質有關的反應等。 老年人常見藥物不良反應 精神癥狀：老年抑郁癥、精神錯亂、癡呆癥狀加重、焦慮或失眠等 直立性低血壓 耳毒性：前庭損害的主要癥狀有眩暈、頭痛、惡心和共濟失調；耳蝸損害的癥狀有耳鳴、耳聾。應用氨基糖苷類抗生素和多黏菌素可致聽神經(jīng)損害 老年人常見藥物不良反應 尿潴留：如三環(huán)類抗抑郁藥和抗帕金森病藥、患有前列腺增生的老年人，使用呋塞米、依他尼酸等強效利尿劑也可引起尿潴留 藥物中毒：產生肝毒性反應、腎毒性反應及心臟毒性反應。 老年人服用危險性增高的藥物 鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、保泰松、哌替啶等 鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮及巴比妥類 心血管藥物：如地高辛、雙嘧達莫 胃腸解痙藥：顛茄生物堿、莨菪堿 抗組胺藥：異丙嗪 降血糖藥：氯磺丙脲  老年人藥物不良反應發(fā)生率高原因 同時接受多種藥物治療 藥動學和藥效學改變 濫用非處方藥 主要內容 老年人藥物代謝和藥效學特點 老年人常見藥物不良反應和原因 老年人的用藥原則 老年人安全用藥的護理 合理用藥（rational administration of drug）是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。 蹇在金教授推薦老年人合理用藥原則 受益原則：首先要求老年人用藥要有明確的指征。其次用藥的受益/風險比值＞1。 5種藥物原則：合用藥種類愈多，藥物不良反應發(fā)生的可能性愈高。對患有多種疾病的老年人，不宜盲目應用多種藥物，可單用藥物時絕不聯(lián)用多種藥物，用藥種類盡量簡單，最好5種以下，治療時分輕重緩急，注意藥物間潛在的相互作用。 蹇在金教授推薦老年人合理用藥原則 小劑量原則：老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開始用成人量的1/4～1/3，然后根據(jù)臨床反應調整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無ADR為止。劑量的確定，要遵守劑量個體化原則，主要根據(jù)老年人的年齡、健康狀況、治療反應等進行綜合考慮。 蹇在金教授推薦老年人合理用藥原則 擇時原則：擇時原則即根據(jù)時間生物學和時間藥理學的原理，選擇最合適的用藥時間進行治療。 暫停用藥原則：對于服藥的老年人出現(xiàn)新的癥狀，停藥受益可能多于加藥受益。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學中最簡單、有效的干預措施之一。 執(zhí)行5種藥物原則時要注意 了解藥物的局限性 抓主要矛盾，選主要藥物治療 選用具有兼顧治療作用的藥物 重視非藥物治療 減少和控制服用補藥 老年人的常用藥物最佳用藥時間 降壓藥治療：非杓型高血壓病應在早、晚分別服用長效降壓藥、杓型高血壓病應在早晨服用長效降壓藥 抗心絞痛藥：治療變異型心絞痛主張睡前用長效鈣拮抗劑治療、勞力型心絞痛應早晨用長效硝酸鹽、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑 降糖藥：格列本脲、格列喹酮在飯前半小時用藥、二甲雙胍應在飯后用藥、阿卡波糖與食物同服 主要內容 老年人藥物代謝和藥效學特點 老年人常見藥物不良反應和原因 老年人的用藥原則 老年人安全用藥的護理 老年人安全用藥的護理 定期全面評估老年人用藥情況 密切觀察和預防藥物不良反應 提高老年人用藥依從性 加強用藥的健康指導 定期全面評估老年人用藥情況 用藥史：詳細評估老年人的用藥史，建立完整的用藥記錄，包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物過敏史、引起副作用的藥物及老年人對藥物的了解情況。 各系統(tǒng)老化程度：仔細評估老年各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標。 用藥能力和作息時間：包括視力、聽力、閱讀能力、理解能力、記憶力、吞咽能力、獲取藥物的能力、發(fā)現(xiàn)不良反應的能力和作息時間。 心理-社會狀況：了解老年人的文化程度、飲食習慣、家庭經(jīng)濟狀況，對當前治療方案和護理計劃的認識程度和滿意度，家庭的支持情況，對藥物有無依賴、期望及恐懼等心理。 密切觀察和預防藥物不良反應 密切觀察藥物副作用：要注意觀察老年人用藥后可能出現(xiàn)的不良反應，及時處理。 注意觀察藥物矛盾反應：老年人在用藥后容易出現(xiàn)藥物矛盾反應，即用藥后出現(xiàn)與用藥治療效果相反的特殊不良反應。 用藥從小劑量開始 用藥一般從成年人劑量的1/4開始，逐漸增至1/3→1/2→2/3→3/4同時要注意個體差異 密切觀察和預防藥物不良反應 選用便于老人服用的藥物劑型：對吞咽困難的老人不宜選用片劑、膠囊制劑，宜選用液體劑型，如沖劑、口服液等，必要時也可選用注射給藥。胃腸功能不穩(wěn)定的老年人不宜服用緩釋劑 規(guī)定適當?shù)挠盟帟r間和用藥間隔：根據(jù)老年人的用藥能力、生活習慣，給藥方式盡可能簡單，既要考慮老人的作息時間，又應保證有效的血藥濃度。 其他：老年人因種種原因易出現(xiàn)用藥依從性較差，因此當藥物未達到預期療效時，要仔細詢問患者是否按醫(yī)囑用藥。 提高老年人用藥依從性 老年人由于記憶力減退，容易忘記用藥或錯用藥；經(jīng)濟收入減少，生活相對拮據(jù)；擔心藥物副作用；家庭社會的支持不夠等原因，導致其用藥依從性差。 提高老年人用藥依從性 加強藥物護理 ：①住院的老年人：護士應嚴格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，按時將早晨空腹服、食前服、食時服、食后服、睡前服的藥物分別送到患者床前，并照護其服下。②出院帶藥的老年人：護士要通過口頭和書面的形式，向老年人解釋藥物名稱、劑量、用藥時間、作用和副作用。用較大字體的標簽注明用藥劑量和時間，以便老年人識別。 提高老年人用藥依從性 加強藥物護理 ： ③空巢、獨居的老年人：護士可將老人每天需要服用的藥物放置在專用的塑料盒內，盒子有四個小格，每個小格標明用藥的時間，并將藥品放置在醒目的位置，促使老年患者養(yǎng)成按時用藥的習慣。此外，社區(qū)護士定期到老年人家中清點剩余藥片數(shù)目，也有助于提高老年人的用藥依從性。 ④精神異�；虿慌浜现委煹睦夏耆耍鹤o士需協(xié)助和督促患者用藥，并確定其是否將藥物服下�；颊呷粼诩抑校瑧�要求家屬配合做好協(xié)助督促工作，可通過電話追蹤，確定患者的用藥情況。 提高老年人用藥依從性 加強藥物護理 ：⑤吞咽障礙與神志不清的老年人：一般通過鼻飼管給藥。對神志清楚但有吞咽障礙的老年人，可將藥物加工制作成糊狀物后再給予服用。⑥外用藥物：護士應向老年人詳細說明外用藥的名稱、用法及用藥時間，在盒子上外貼紅色標簽，注明外用藥不可口服，并告知家屬。 提高老年人用藥依從性 開展健康教育：護士可借助宣傳媒介，采取專題講座、小組討論、發(fā)宣傳材料、個別指導等綜合性教育方法，通過門診教育、住院教育和社區(qū)教育三個環(huán)節(jié)緊密相扣的全程健康教育計劃的實施，反復強化老年人循序漸進學習疾病相關知識、藥物的作用及自我護理技能，提高患者的自我管理能力，促進其用藥依從性。 提高老年人用藥依從性 建立合作性護患關系：護士要鼓勵老年人參與治療方案與護理計劃的制定，邀請老年人談論對病情的看法和感受，傾聽老年人的治療意愿，注意老年人對治療費用的關注。與老年人建立合作性護患關系，使老年人對治療充滿信心，形成良好的治療意向，促進其用藥依從性。 提高老年人用藥依從性 行為的治療措施 ①行為監(jiān)測：建議老年人記用藥日記、病情自我觀察記錄等；②刺激與控制：將老年人的用藥行為與日常生活習慣聯(lián)系起來，如設置鬧鐘提醒用藥時間；③強化行為：當老年人用藥依從性好時及時給予肯定，依從性差時當即給予批評。 提高老年人用藥依從性 指導老年人正確保管藥品，定期整理藥柜，保留常用藥和正在服用的藥物，棄除過期變質的藥品。 用藥依從性的評價 Morisky推薦采用4個問題評價患者用藥依從性，已廣泛應用于慢性患者用藥依從性的評價研究。　　1.“你是否有忘記用藥的經(jīng)歷？”　　2.“你是否有時不注意用藥？”　　3.“當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？”　　4.“當你用藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？”　　評價標準：4個問題的回答均為“否”，即為依從性佳；4個問題只要有1個或1個以上的回答“是”，即為依從性差。 加強用藥的健康指導 加強老年人用藥的解釋工作：護士要以老年人能夠接受的方式，向其解釋藥物的種類、名稱、用藥方式、藥物劑量、藥物作用、不良反應和期限等。必要時，以書面的方式，在藥袋上用醒目的顏色標明用藥的注意事項。此外，要反復強調正確用藥的方法和意義。 鼓勵老年人首選非藥物性措施：指導老年人如果能以其他方式緩解癥狀的，暫時不要用藥，如失眠、便秘和疼痛等 加強用藥的健康指導 指導老年人不隨意購買及服用藥物：一般健康老年人不需要服用滋補藥、保健藥、抗衰老藥和維生素。對體弱多病的老年人，要在醫(yī)生的指導下，適當服用滋補藥物 加強家屬的安全用藥教育：對老年人進行健康指導的同時，還要重視對其家屬進行有關安全用藥知識的教育，使他們學會正確協(xié)助和督促老年人用藥，防止發(fā)生用藥不當造成的意外j20紅軟基地

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