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理賠基礎知識  2010.5 考試內(nèi)容 財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì) 財產(chǎn)保險的基本原則 財產(chǎn)保險的數(shù)理基礎 財產(chǎn)保險合同 理賠管理制度及相關法律 ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— 財產(chǎn)保險的概念：財產(chǎn)保險是指以各種財產(chǎn)物資和有關利益為保險標的，以補償被保險人的經(jīng)濟損失為基本目的的一種社會化經(jīng)濟補償制度。起源于共同海損分攤制度 ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— 廣義：非人身保險業(yè)務 狹義：各種財產(chǎn)損失保險 ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— 財產(chǎn)保險的內(nèi)涵 自然屬性：為物質(zhì)財產(chǎn)和經(jīng)濟利益提供保險保障 社會屬性：保險標的必須能夠用貨幣衡量其價值 財產(chǎn)保險的業(yè)務體系 ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— 財產(chǎn)保險的理論分類 實施方式 ：自愿保險和強制保險 保險價值的確定分式 ：定值保險和不定值保險 保險保障范圍不同 ：財產(chǎn)損失保險，責任保險，信用保險和保證保險 保險標的的性質(zhì) ：積極型財產(chǎn)保險，消極型財產(chǎn)保險 ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— 財產(chǎn)保險的比較特征 ——財產(chǎn)保險的概念與性質(zhì)—— 財產(chǎn)保險的職能 基本職能：經(jīng)濟補償職能 派生職能：防災防損職能，融資職能 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— ■ 財產(chǎn)保險的基本原則 保險利益原則 最大誠信原則 近因原則 損失補償原則 代位求償原則 重復保險分攤原則 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 保險利益原則 保險利益 ----含義：是指投保人或被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。 ----必要條件： 1、保險利益必須是合法的利益 2、保險利益必須是確定的利益 3、保險利益必須是經(jīng)濟利益 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 財產(chǎn)保險保險利益的形式 現(xiàn)有利益 預期利益 責任利益 合同利益 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 財產(chǎn)保險保險利益的適用時限 一般情況：財產(chǎn)保險的保險利益一般要求從保險合同訂立時到保險事故發(fā)生始終有保險利益 特殊情況：投保人在投保時可以不具備保險利益，但當保險事故發(fā)生時，要求領取賠款的人必須具有對保險標的利益（如：貨物運輸保險） ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 最大誠信原則 具體內(nèi)容：如實告知、保證、棄權與禁止反言 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 如實告知： （1）投保人或被保險人的告知 （2）保險人告知 告知方式 （1）詢問式告知：我國保險法規(guī)定 （2）習慣法告知 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 告知違反構成要件 一. 這種事實是重要事實 二.未告知、誤告、隱瞞或欺詐的事實存在 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 告知違反的后果： （1）投保人違反的后果 （2）保險人違反的后果 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 保證：是投保人或被保險人在保險期間對某種事項作為或不作為、存在或不存在的允諾。包括：明示保證和默示保證 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 棄權：是保險合同當事人一方以明示或默示的形式放棄其在保險合同中可以主張的權利 禁止反言：是保險合同當事人的一方既然已放棄在保險合同中可以主張的某種權利，而后便不得再向他方主張該種權利 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 近因原則 近因：近因是引起保險標的損失的最直接，最有效，起決定性作用的因素，它直接導致保險標的損失，是促使損失結果發(fā)生的最有效的或是起決定性作用的原因，但在時間上和空間上，它不一定是最接近損失結果的原因 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 基本含義： 第一：若造成保險標的受損的近因?qū)儆诒ｋU責任范圍，則被保險人應負賠償責任 第二：若造成保險標的近因?qū)儆谪熑蚊獬�，保險人不負賠償責任。 第三：若保險標的受損的近因兼有保險責任和責任免除，則分不同情況處理。 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 近因原則的確定 損失由單一原因所致 損失由多種原因所致 （1）多種原因同時發(fā)生導致?lián)p失 （2）多種原因連續(xù)發(fā)生導致?lián)p失 （3）多種原因間斷發(fā)生導致?lián)p失 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 損失補償原則 含義：是保險事故發(fā)生時，被保險人從保險人處得到的賠償正好填補被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內(nèi)的損失 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 損失補償?shù)南拗?損失補償以實際損失為限 損失補償以保險金額為限 損失補償以保險利益為限 損失補償以保險價值為限 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 損失補償?shù)姆绞? 比例賠償方式 A、不定值保險：保險賠償額=保險財產(chǎn)實際損失額× 保險保障程度 保險保障程度=保額/保險價值×100% B、定值保險：保險賠償額=保險金額×損失程度 損失程度=保險財產(chǎn)的受損價值/保險財產(chǎn)的完好價值× 100% ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 損失補償?shù)姆绞? 2、第一危險方式 3、限額賠償方式 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 例：某企業(yè)將一棟辦公樓投保了財產(chǎn)保險綜合險，保額為100萬元，（實際為200萬元），出險時重置價值為200萬元，發(fā)生保險事故造成損失10萬元，保險公司應賠償多少？假如是家庭財產(chǎn)保險怎樣（室內(nèi)財產(chǎn)）？ ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 解： （1）賠款= 10萬×（100萬/ 200萬）=5萬 家庭財產(chǎn)保險怎樣？ （2） 賠款= 10萬 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 代位求償原則 代位求償?shù)暮�義 因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)取代被保險人的地位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋嗬�，即被保險人在代第三者向被保險人支付賠款后，取代被保險人向第三者索賠的權利 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 代位求償?shù)臈l件 保險標的所遭受的風險必須是屬于保險責任范圍 保險事故的發(fā)生應由第三者承擔責任 被保險人要求第三者賠償 保險人必須事先向被保險人履行賠償責任 保險人只能在賠償金額限度內(nèi)行使代位求償權 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 代位求償?shù)倪m用范圍 只適用于財產(chǎn)保險，不適用于人身保險 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 重復保險分攤原則 含義：是指在重復保險的情況下，保險事故發(fā)生時，被保險人所能得到的賠償金在各保險人之間分攤，賠償金額不得超過實際損失金額，重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值 ——財產(chǎn)保險的基本原則—— 重復保險的分攤方式 1，比例責任制 2，獨立責任制 3，順序責任制 ——財產(chǎn)保險的數(shù)理基礎—— ■財產(chǎn)保險的數(shù)理基礎 未決賠款準備金的概念：未決賠款準備金也稱賠款準備金，是在會計年度決算以前發(fā)生保險事故但尚未決定賠付或應付而未付的賠款，因而需要從當年的保險費收入中提存的準備金，它是保險公司在會計年度決算時，為該會計年度已發(fā)生保險事故應付而未付賠款所提存的一種資金淮備 ——財產(chǎn)保險合同—— ■財產(chǎn)保險合同 財產(chǎn)保險合同無效的原因 合同主體不合格 當事人意思表示真實性有瑕疵 客體不合法 內(nèi)容不合法 形式不合法 ——財產(chǎn)保險合同—— 財產(chǎn)保險合同無效 確認：由人民法院或仲裁機構根據(jù)法律確認 后果：保險合同不存在法律約束力 ——財產(chǎn)保險合同—— 財產(chǎn)保險合同的分類 （一）根據(jù)合同訂立時是否確定保險價值：定值保險合同、不定值保險合同 （二）按照保險責任范圍：特定風險合同、綜合風險合同 （三）根據(jù)保險合同保障標的的變動情況：特定式保險合同、總括式保險合同、流動式保險合同和預約保險合同 ——財產(chǎn)保險合同—— 財產(chǎn)保險合同終止的原因 ＊自然終止 ＊因履約導致終止 ＊因解除導致終止 財產(chǎn)保險合同終止的法律效果：財產(chǎn)保險合同法律效力不復存在 ——財產(chǎn)保險合同—— 財產(chǎn)保險合同的解釋原則 1，文義解釋原則 2，意圖解釋原則 3，解釋應有利于非起草人原則 4，尊重保險慣例的原則 ——財產(chǎn)保險合同—— 財產(chǎn)保險合同爭議處理 1，和解 2，調(diào)解 3，仲裁 4，訴訟 ——理賠管理規(guī)章制度—— 理賠管理規(guī)章制度 *《理賠省集中操作指南》(人保財險發(fā)[2009]198號) *《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司未決賠案管理規(guī)定》（人保財險發(fā)[2008]198號） *《通融賠案管理規(guī)定》（人保財險發(fā)[2006]106號） ——理賠管理規(guī)章制度—— 理賠省集中的目標：通過建立核損核賠中心，依托省公司理賠管控的操作平臺，實現(xiàn)規(guī)定范圍車險賠案集中核損、核價、核賠，非車險案件集中理算核賠，對理賠關鍵風險點進行省集中操作。達到賠付成本下降、數(shù)確準確真實、費用列支規(guī)范、專業(yè)能力提升、運行風險可控的目標。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 核損核賠中心的組織架構：核損核賠中心是理賠管理部/理賠中心的二級機構，是省級分公司理賠管控的操作平臺，在核賠核損中心下設置車險核損組、車險核賠組、非車險理賠組、車險報價組、醫(yī)療審核組、車險理算組、綜合組等。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 省集中的范圍: 1、95518 2、車險核損 3、車險核價 4、車險核賠 5、非車險理賠 6、醫(yī)療審核 7、直接理賠費用審核 8、間接理賠費用審核 9、關鍵環(huán)節(jié)管控 10、理算管控 ——理賠管理規(guī)章制度—— 集中規(guī)則的測算 車險：以核損、核價、核賠、醫(yī)療審核四個風險管控關鍵環(huán)節(jié)為基礎，使經(jīng)過上述四個環(huán)節(jié)集中處理的賠款金額（不重復計算）達到車險賠款總額的80%，但并不要求每個環(huán)節(jié)集中處理的業(yè)務均覆蓋車險賠款總金額的80%。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 集中規(guī)則的測算 非車險：原則上要求各險種經(jīng)集中核賠處理的案件賠款金額占比不低于該險種全部賠款的80% ——理賠管理規(guī)章制度—— 車險核損省集中業(yè)務范圍：車險中超規(guī)定權限案件、賠付率較高險種案件和省內(nèi)通賠超規(guī)定權限案件、使用自定義車型或自定義配件/工時規(guī)定金額以上案件 車險核價省集中業(yè)務范圍：全部涉及換件費用案件的核價，核價省集中的形式包括對省級分公司已維護了本地化價格配件的自動核價和超過上述條件的任務由省級分公司集中人工核價 ——理賠管理規(guī)章制度—— 車險核賠省集中 業(yè)務范圍： 1、盜搶險案件、自燃險案件、全車損失事故案件全部提交省級分公司集中核賠。 2、出險超過規(guī)定時限未核賠的案件全部提交省級分公司集中核賠。 3、對于一定金額以上的賠案、高風險客戶的賠案、以及其他應當加強管控的賠案。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 非車險理賠省集中 （一）財產(chǎn)險、工程險 1、集中核賠案件財產(chǎn)險、工程險案件數(shù)量占比不低于10%（測算時應剔除個別特大案的影響），對地市分公司授權金額企財險最高不超過10萬元、工程險不超過20萬元 2、重要節(jié)點集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）預付賠款案件 （3）公估人、專家聘請 3、全流程集中處理案件（1）重大賠案（2）所有利潤損失險和工程延誤險賠案 （3）所有境外項目賠案 ——理賠管理規(guī)章制度—— （二）船舶險、貨運險 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的10%，授權金額船舶險最高不超過50萬元，貨運險最高不超過10萬元 2、重要節(jié)點集中控制案件（1）預付賠款 （2）第三方機構聘請 （3）委付及推定全損 （4）出具擔保 （5）采取財產(chǎn)保全、證據(jù)保全措施 （6）估損金額調(diào)整 3、全流程集中處理案件（1）重大賠案 （2）所有遠洋船舶險案件（3）所有涉及對境外主體支付費用或承擔責任的船舶險案件 （4）所有出口貨運險案件、以及境外出險的進口貨運險案件 （5）所有涉及共同海損、救助的貨運險案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— （三）責任險、信用保證險 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的10%，責任信用保證險授權金額最高不超過25000元 2、重要節(jié)點集中控制案件（1）公估人、專家聘請 （2）估損金額調(diào)整 （3）預付賠款 3、全流程集中處理案件 （1）重大賠案 （2）出口產(chǎn)品責任險案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— （四）意外險、健康險 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的20%，意外健康險授權金額最高不超過5000元。 2、重要節(jié)點集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）公估人、調(diào)查機構聘請（3）預付賠款 3、全流程集中處理的案件（1）境外出險的案件（2）涉及到醫(yī)療救援服務費用的案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— （五）農(nóng)險 1、集中核賠案件：（1）種植險（含林木保險）案件賠款金額占比不低于該險種賠款金額的60%-80%但對地市分公司授權金額最高不超過10萬元；集中核賠的養(yǎng)殖險案件賠款金額占比不低于該險種賠款金額的20%-40%但對地市分公司授權金額最高不超過2萬元。（2）縣級財政保費在保單起保半年后仍未交齊的案件。（3）保險標的涉及銀行貸款項目的案件。（4）標的在異地（省外）出險的案件 2、重要節(jié)點集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）預付案件 （3）公估人、專家聘請 ——理賠管理規(guī)章制度—— （五）農(nóng)險 3、全流程集中處理案件 （1）一次事故累計賠款金額超過500萬元的種植險、林木險案件，一次事故累計賠款金額超過50萬元的養(yǎng)殖險案件（2）一張保單項下累計賠款金額超過100萬元的種植險、林木險案件，一張保單項下累計賠款金額超過50萬元的養(yǎng)殖險案件，省級分公司應對該保單項下發(fā)生的賠案進行一定比例的隨機抽查或跟蹤處理。（3）未達到上述條件的一般案件，省級分公司應定期按0.5%-2%的比例進行隨機抽檢 ——理賠管理規(guī)章制度—— 六、醫(yī)療審核省集中 （一）業(yè)務范圍 1、對于地市分公司處理的涉及人員傷亡的車險和非車險賠案，超過規(guī)定權限案件涉及的醫(yī)療費用、死亡賠償金、殘疾賠償金或相關費用（如被撫養(yǎng)人生活費、誤工費、護理費等）等提交集中復核 2、對于省級分公司全流程處理的非車險賠案，賠案中涉及的醫(yī)療費用、死亡賠償金、殘疾賠償金或相關費用（如被撫養(yǎng)人生活費、誤工費、護理費、救援費用等）的，應提交本級醫(yī)療審核組 ——理賠管理規(guī)章制度—— 七、直接理賠費用審核省集中 包括：1、專家費；2、律師與訴訟費；3、損失檢驗費；4、公估 車險直接理賠費用集中規(guī)則： 一是凡聘請公估費支出的案件，有公估費支出的案件全部集中至省級分公司核賠。 二是在新車險理賠系統(tǒng)中，對直接理賠費用超過直接賠款控制比例0.8%，或單筆賠案中直接理賠費用超過1000元至5000元的案件自動提交省級分公司核賠。單筆直接理賠費用的設定由各省級分公司在1000元至5000元區(qū)間內(nèi)選擇，報上級理賠管理部審批后，設定于系統(tǒng)內(nèi)執(zhí)行。 非車險直接理賠費用集中規(guī)則：非車險直接理賠費用超過直接賠款的30%，或直接理賠費用超過1萬元的賠案，應報上級理賠管理部審批 ——理賠管理規(guī)章制度—— 八、間接理賠費用審核省集中 包括：1、理賠查勘車輛在理賠查勘過程中發(fā)生的燃油費、過路過橋費、修理費等；2、理賠查勘人員在理賠查勘過程中發(fā)生的電話、電報、傳真、電子取證和存檔費用等郵電費用以及購買膠片及沖洗費用；3、理賠查勘人員赴外地理賠查勘的交通、住宿、膳食和補助費用。 間接理賠費用集中規(guī)則：1、編制預算 2、審核列支 3、預算執(zhí)行監(jiān)督 ——理賠管理規(guī)章制度—— 九、關鍵環(huán)節(jié)管控省集中 （一）業(yè)務范圍延時報立案、案件注銷、重開賠案、通融賠案審核和管理等全部集中處理 十、理算管控省集中 對于符合條件的案件，資料收集人員發(fā)起理算任務后，系統(tǒng)進行自動理算處理并提交核賠，實現(xiàn)小額案件的快速自動理算，從而提高理賠速度和理算業(yè)務標準化 ——理賠管理規(guī)章制度—— 未決賠案管理的相關定義＊未決賠案 ＊未決賠款＊未決賠款準備金 ——理賠管理規(guī)章制度—— 未決賠案是指報案后尚未進行結案、注銷或拒賠處理的賠案，包含報案未立案和立案未結案兩部分。 未決賠款是指未決賠案將來可能發(fā)生的賠款支出，包含報案未立案未決賠款和立案未結案未決賠款兩部分 未決賠款準備金是為尚未結案的賠案提取的準備金，包括已發(fā)生已報案未決賠款準備金、已發(fā)生未報案未決賠款準備金、理賠費用準備金以及公司規(guī)定的其他準備金 ——理賠管理規(guī)章制度—— 未決賠案的流程管理 報案環(huán)節(jié) 查勘環(huán)節(jié) 立案環(huán)節(jié) 立案后案件的管理 結案 重開賠案 異地理賠未決賠案的管理 ——理賠管理規(guī)章制度—— 重開賠案的條件 1．涉及法律訴訟案件，法院最終判決結果與我公司原處理情況存在差異； 2．被保險人根據(jù)保險合同，對原本拒賠案件重新提出索賠，或要求提高賠付金額和賠付項目，且被保險人理由成立； 3．涉及對商業(yè)車險與交強險案件賠款或費用的重新歸集； 4．原賠案處理出現(xiàn)差錯。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 案件注銷及恢復管理： 報案注銷必須滿足以下條件之一： 1．重復報案； 2．不屬于保險責任； 3．屬于保險責任，但客戶放棄索賠； 4．無效報案（客戶報錯案、95518專線人員錄入錯誤、產(chǎn)品線部門出錯保單等）。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 立案注銷必須滿足以下條件之一： 1．不屬于保險責任； 2．屬于保險責任，但客戶放棄索賠； 3．客戶已報案，但自出險之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請書及相關理賠單證的案件（無論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場查勘報告及出險通知書上簽字）； 4．無效數(shù)據(jù)（垃圾數(shù)據(jù)）； ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融案件：是指保險人根據(jù)保險合同（條款）或法律規(guī)定能夠明確界定保險責任不成立，但在權衡了經(jīng)營業(yè)務的得失后，放寬賠償責任而支付的賠款的案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融案件的審批權限：通融案件采取授權審批原則，除總、省兩級公司有審批權外，其它各級分公司均沒有通融案件的審批權 ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融賠案通融金額 ：不超過通融項目所對應的核賠金額的50%。 通融案件（含非通融項目）的理賠權限：法人授權文件所規(guī)定的理賠權限的50%。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融案件的客戶條件 （一）在我公司連續(xù)投保時間在1年以上； （二）近三年全險種已決加未決賠付率低于40%的客戶； （三）承諾下期續(xù)保，且保費規(guī)模不低于上年水平，費率不低于平均水平。 ——理賠相關法律—— 《中華人民共和國保險法》 《中華人民共和國合同法》 《中華人民共和國民法通則》 ——理賠相關法律—— 保險法中需注意的幾個時間概念： 1，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，對屬于保險責任的，協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務；對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。 2，保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應當支付相應的差額 ——理賠相關法律—— 保險法中需注意的幾個時間概念： 3，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。 4，保險標的發(fā)生部分損失的，自保險人賠償之日起三十日內(nèi)，投保人可以解除合同；除合同另有約定外，保險人也可以解除合同，但應當提前十五日通知投保人f3i紅軟基地

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