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主要內(nèi)容 一、患者“十大安全目標(biāo)” 速記秘訣 醫(yī)患溝通注重環(huán)節(jié) 1、轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)施微笑服務(wù) 而微笑不是要一直對(duì)著患者笑，而注重的是首診患者的第一印象。用真誠(chéng)的微笑給予患者積極的心理暗示，給予家屬良好的心靈撫慰，緩解醫(yī)患、護(hù)患之間的緊張情緒，取得患者及其家屬的信任與合作，為建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。 2、加強(qiáng)培訓(xùn)，重視溝通技巧 掌握一定的溝通技巧，做到一個(gè)要求，兩個(gè)多字，三個(gè)掌握，四個(gè)留意，五個(gè)避免。從而在醫(yī)患與患者及其家屬之間建立一個(gè)心靈與心靈溝通的橋梁。 溝通技巧與要求 一個(gè)要求：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心 兩個(gè)多字：傾聽(tīng)，多聽(tīng)家屬說(shuō)幾句； 介紹，多對(duì)家屬說(shuō)幾句。 三個(gè)掌握： 掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果； 掌握醫(yī)療費(fèi)用情況； 掌握患者及家屬的社會(huì)心理因素。 溝通技巧與要求 四個(gè)留意： 留意溝通對(duì)象的受教育程度及對(duì)溝通的感受； 留意溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值； 留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制； 留意溝通對(duì)象的情緒狀態(tài)。 五個(gè)避免： 避免強(qiáng)求溝通對(duì)象即時(shí)接受事實(shí)； 避免使用易刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣和語(yǔ)言； 避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯； 避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)； 避免壓抑對(duì)方的情緒。 醫(yī)患溝通 3、換位思考，了解患者需求，最大化滿足患者需求，減少激惹因素 多方面多層次的滿足患者合理需求，不斷改進(jìn)工作。 4、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者之間的溝通 以扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的技術(shù)操作和對(duì)患者負(fù)責(zé)的工作態(tài)度為基礎(chǔ)，以合適的溝通技巧為橋梁，對(duì)患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面及時(shí)取得溝通，達(dá)成一致，減少和避免主管分析、判斷的差異，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 醫(yī)患溝通的內(nèi)容 1、疾病診斷、治療方案 2、重要檢查的目的及結(jié)果 3、患者的病情及預(yù)后 4、檢查治療可能出現(xiàn)的意味情況 5、藥物不良反應(yīng) 6、手術(shù)方式、并發(fā)癥積及防范措施 7、醫(yī)療藥費(fèi)情況 8、回答患者提出的問(wèn)題 醫(yī)患溝通的意義 建立良好的醫(yī)患關(guān)系的需要 社會(huì)穩(wěn)定的需要 診斷疾病的需要 循證醫(yī)學(xué)的需要 減少和緩減醫(yī)患矛盾的需要 提高醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能的需要 是提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平的體現(xiàn) 告知注意事項(xiàng) 告知時(shí)要注意保護(hù)患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開(kāi)的、不愿讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病、患者不愿他人知道的隱情等。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 知情告知 履行告知義務(wù)的意義： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。 首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會(huì)，達(dá)到彼此的理解； 其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。 糾紛案例 某醫(yī)院，收治一名車禍傷患者，4歲，右足部碾壓傷，經(jīng)醫(yī)院急診手術(shù)治療，保肢治療及后期康復(fù)，使得本需完全截肢的患兒保留了部分足部功能，當(dāng)然肯定是不能和正常人一樣的了，醫(yī)院的各項(xiàng)工作并無(wú)差錯(cuò)，病情告知清楚（書(shū)面告知：傷情嚴(yán)重，可能要截肢治療，有家屬簽字；口頭：會(huì)盡力保肢）。 患者出院后，直接將醫(yī)院起訴至法院，訴由很簡(jiǎn)單：醫(yī)院說(shuō)可以保肢的，現(xiàn)在怎么效果不好，患者殘疾，要求承擔(dān)殘疾賠償金。 醫(yī)院辯稱：當(dāng)時(shí)病情都告知清楚了，家屬也簽字了，患者目前的狀況是傷情所致，并不是醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)。事情也確實(shí)是這樣，患者致殘是車禍原因造成的，醫(yī)院已盡力減少患者的損害，且整個(gè)過(guò)程并無(wú)過(guò)錯(cuò)。 最后，經(jīng)司法鑒定：鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)院診療過(guò)錯(cuò)不存在過(guò)錯(cuò)，對(duì)患者殘疾情況亦無(wú)參與度，考慮醫(yī)院對(duì)病情雖有告知，但患方未真正意識(shí)到病情的發(fā)展后果，承擔(dān)5%-10%的責(zé)任。 知情同意書(shū)該由誰(shuí)來(lái)簽字 第一選擇，必須是患者本人。也許當(dāng)前一直以來(lái)有一個(gè)錯(cuò)誤習(xí)慣，就是在知情同意環(huán)節(jié)隨口說(shuō)道“讓家屬來(lái)簽字”，但是在知情同意書(shū)上最該簽字的那個(gè)人，應(yīng)該是患者本人。因?yàn)橛杉覍俸炞�，相�?dāng)于將患者生命、健康權(quán)交給了家屬。 當(dāng)然，所有情況下都必須有患者本人簽字，如下情況則應(yīng)有患者家屬簽字： 知情同意書(shū)該由誰(shuí)來(lái)簽字 一是由患者本人簽署了一份《授權(quán)委托書(shū)》授權(quán)委托他人代自己簽字。這也是當(dāng)前臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的患者本人不簽字的情形，因?yàn)榛颊弑救擞袡?quán)利將自己的法定權(quán)利授權(quán)給他人代為行使。 二是患者本人不具備或者喪失了簽字能力�；颊呤俏闯赡耆�，當(dāng)然還包括患者患有精神病等而在法律上不具備完全行為能力，所以不具有簽字資格，即由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。 三是緊急情況下醫(yī)療救治的。這種情況主要指因搶救生命垂危的患者等緊急情況，患者意識(shí)不清且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，不需要簽署知情同意書(shū)。 知情同意書(shū)簽署注意事項(xiàng) 1.必須是有權(quán)簽署的人簽字。即患者本人，亦或是患者委托代理人、法定監(jiān)護(hù)人。 2.簽署必需注明時(shí)間，精確到時(shí)、分。實(shí)踐中常出現(xiàn)，患者凌晨前后入院，若不精確到時(shí)、分，可能產(chǎn)生就是一個(gè)整天（24小時(shí)）的誤差，而醫(yī)學(xué)病情的變化，搶救的時(shí)機(jī)等是不允許有太大誤差的，注明具體時(shí)機(jī)，免得糾紛發(fā)生時(shí)扯皮。 3.不能僅僅是簽署一個(gè)名字。要有“了解病情”、“知悉風(fēng)險(xiǎn)”、“同意手術(shù)”“同意XX治療方案”等等字樣。因?yàn)榧m紛處理實(shí)踐中，常有患者會(huì)說(shuō)：醫(yī)生就讓我簽個(gè)名字，我啥都不知道。回到文章開(kāi)始的案例就是如此，患者家屬僅僅簽了一個(gè)名字，后面不承認(rèn)了。 4.遇到不會(huì)寫(xiě)字的患者注意事項(xiàng)。一定要有耐心，口頭告知清楚，同時(shí)自己寫(xiě)明相關(guān)文字，讓患者照著寫(xiě)，留下患者筆跡（可一并按下手�。�，必要時(shí)拍照、錄音、錄像留證。堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員或他人代簽字情形的出現(xiàn)。 知情告知文書(shū)簽署 自然授權(quán)人（成人）順序： 夫妻—子女—父母—兄弟姐妹—爺爺奶奶外婆外爺 1.規(guī)范醫(yī)患告知簽署類醫(yī)療文書(shū)告知內(nèi)容 2.告知類醫(yī)療文書(shū)的簽署重點(diǎn)（*無(wú)電子數(shù)據(jù)）： 告知內(nèi)容 簽署意見(jiàn) 同意/不同意 患者（授權(quán)人）簽署 授權(quán)書(shū)簽署 簽署時(shí)間（具體到分） 告知的規(guī)范簽署 1.簽署意見(jiàn)：“醫(yī)生告知清楚同意XXX。” 2.簽署姓名： （1）患者本人簽署：簽字姓名與病歷一致 （2）其他人簽署：須是其授權(quán)人或代理人 3.簽署時(shí)間：必須是執(zhí)行相關(guān)診療之前。 4.患方簽署用的簽字筆最好為我們提供。 （消字筆在書(shū)寫(xiě)后15分至24小時(shí)內(nèi)消失） 四、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě) 醫(yī)療文書(shū)的意義： 1.是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄. 2.是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù). 3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平. 4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料. 5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě) 封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 記錄要求：就診時(shí)間(年月日）科別、主訴、 現(xiàn)病史、既往史及重要的相關(guān)病史、陽(yáng)性體征（必要的陰性體征）輔助檢查結(jié)果、初步診斷、治療處理意見(jiàn)與建議、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)）。 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě) 門(mén)診病歷質(zhì)量要求 ①一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門(mén)診病歷就診者，應(yīng)寫(xiě)明醫(yī)院、科室和就診日期。 ②初診病歷 (1)主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間； (2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史）； (3)體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征； (4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄； (5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議； (6)處理：應(yīng)正確及時(shí)。 ③復(fù)診病歷 (1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述； (2)體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)； (3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查； (4)三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、日期，并簽名。 ④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。 處方書(shū)寫(xiě) 處方質(zhì)量要求 ①一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。 ②正確書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范中英文書(shū)寫(xiě) ③無(wú)配伍禁忌，無(wú)超量給藥，特殊用藥有說(shuō)明。 ④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的要求。 ⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。 ⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合理。 ⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。 ⑧開(kāi)具處方后的空白處劃斜線。 ⑨醫(yī)生簽全名。 病歷書(shū)寫(xiě) 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。 2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。 4、入院72小時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 5、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對(duì)病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后的前3天應(yīng)每天記錄一次病程記錄，會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)日和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 6、歸檔病歷要及時(shí)完成交上級(jí)醫(yī)師檢查。 檢查（治療）申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě) 基本要求：書(shū)寫(xiě)整潔，字跡清晰，術(shù)語(yǔ)確切，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽名清晰可辨的全名。 一般項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)：患者姓名，性別，年齡，床號(hào)，住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師簽名、時(shí)間（急診需寫(xiě)時(shí)、分，并標(biāo)注“急”字樣） 尤其病史、檢查部位、檢查目的必須填寫(xiě)，并注明特殊檢查要求及患者正在應(yīng)用對(duì)檢查目的有直接影響的治療或藥物。 危急值報(bào)告與登記、處置 電話直報(bào)流程：將報(bào)告與登記流程，拍成視頻。 1.醫(yī)技部門(mén)必須熟知危急值項(xiàng)目及數(shù)值，出現(xiàn)危急值時(shí)確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行正常后，即刻予以記錄并報(bào)告臨床； 2.臨床各科室《危急值報(bào)告登記本》必須放置電話附近，臨床科室人員（無(wú)論經(jīng)治或非經(jīng)治醫(yī)師、醫(yī)生或護(hù)士）當(dāng)接到電話是醫(yī)技部門(mén)報(bào)告“危急值”時(shí)，應(yīng)在《危急值報(bào)告登記本》逐項(xiàng)記錄，尤其核對(duì)時(shí)間（統(tǒng)一時(shí)分）無(wú)誤、互報(bào)姓名、危急值項(xiàng)目及內(nèi)容。 3. 于6 小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記載“危急值”和所采取的診療等處置措施。  五、中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則 2014年6月25日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式公布了《中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則》。規(guī)范了醫(yī)師的道德底線，促使醫(yī)師把職業(yè)謀生手段升華為職業(yè)信仰；醫(yī)師應(yīng)遵從行業(yè)自律的要求，以醫(yī)師職業(yè)為榮，篤行中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則，贏得社會(huì)的尊重，讓醫(yī)學(xué)的文化得以傳承和發(fā)揚(yáng)。共40條，五方面的內(nèi)容分：基本準(zhǔn)則、醫(yī)師與患者、醫(yī)師與同行、醫(yī)師與社會(huì)、醫(yī)師與企業(yè)。 第一條明確規(guī)定“堅(jiān)持患者至上，給予患者充分尊重；” 醫(yī)師與患者方面明確指出：“不因患者年齡、性別、婚姻狀況、政治關(guān)系、種族、宗教信仰、國(guó)籍、出身、身體或精神狀況、性取向或經(jīng)濟(jì)地位等原因拒絕收治或歧視患者。” 同時(shí)明確，”不得因醫(yī)藥企業(yè)的資助而進(jìn)行有�？茖W(xué)和倫理的研究，不能為個(gè)人利益推銷任何醫(yī)療產(chǎn)品或進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣。” 《中國(guó)醫(yī)師宣言》  2011年 6月26日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式公布《中國(guó)醫(yī)師宣言》�！缎�言》號(hào)召中國(guó)600萬(wàn)名醫(yī)務(wù)工作者和240萬(wàn)名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，鄭重承諾6條醫(yī)學(xué)守則：       平等仁愛(ài)，關(guān)愛(ài)患者，無(wú)論患者民族、性別、貧富、宗教信仰和社會(huì)地位如何，一視同仁； 患者至上，尊重患者的權(quán)利，維護(hù)患者的利益； 真誠(chéng)守信，敢于擔(dān)當(dāng)救治風(fēng)險(xiǎn)，不因其他因素隱瞞或誘導(dǎo)患者，保守患者私密； 精進(jìn)審慎，探索促進(jìn)健康與防治疾病的理論和方法，嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范，審慎行醫(yī)，避免疏忽和草率； 廉潔公正，不取不義之財(cái)，充分利用有限的醫(yī)療資源，為患者提供有效適宜的醫(yī)療保健服務(wù)； 終生學(xué)習(xí)，持續(xù)追蹤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和理念，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。         當(dāng)日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)殷大奎宣布：將每年6月26日定為醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師節(jié)，以鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師樹(shù)立自尊自愛(ài)、奮發(fā)向上的精神，維護(hù)醫(yī)師隊(duì)伍的良好形象，營(yíng)造尊醫(yī)、重醫(yī)的社會(huì)氛圍，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。2017年11月3日成文20日發(fā)布國(guó)務(wù)院同意將每年8月19日設(shè)為“中國(guó)醫(yī)師節(jié)”。 安全用藥 用藥要認(rèn)真閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，適應(yīng)癥、禁忌癥，慎用等說(shuō)明，注重多種藥物配伍禁忌以及給藥方式、劑量等（超說(shuō)明用藥等） 抗菌藥物的合理使用 任何治療都離不開(kāi)藥物，一定要高度重視用藥安全，藥物的適應(yīng)癥、副作用、禁忌癥等。 自我保護(hù) 法律是自我保護(hù)的最好武器，既維護(hù)患者權(quán)益，也維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。 盡量不予患者及家屬爭(zhēng)吵 避免矛盾沖突激化 及時(shí)通知警務(wù)室(相關(guān)人員聯(lián)系電話） 做一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)生 1、要有高度的責(zé)任性（認(rèn)真細(xì)致，詳細(xì)查體，對(duì)患者負(fù)責(zé)對(duì)自己負(fù)責(zé)）（易漏診） 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，扎實(shí)的理論知識(shí) 3、良好的職業(yè)道德 4、嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)療行為依據(jù)，按說(shuō)明用藥） 5、學(xué)會(huì)溝通（醫(yī)患之間、同事之間） 6、良好的服務(wù)態(tài)度（熱情主動(dòng)服務(wù) ） 7、良好習(xí)慣（學(xué)對(duì)的，按規(guī)范執(zhí)行，規(guī)范成習(xí)慣） 8、提高診療水平，高水平的醫(yī)生贏得尊重LaV紅軟基地

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