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主要內(nèi)容 一、患者“十大安全目標(biāo)” 速記秘訣 醫(yī)患溝通注重環(huán)節(jié) 1、轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)施微笑服務(wù) 而微笑不是要一直對著患者笑，而注重的是首診患者的第一印象。用真誠的微笑給予患者積極的心理暗示，給予家屬良好的心靈撫慰，緩解醫(yī)患、護(hù)患之間的緊張情緒，取得患者及其家屬的信任與合作，為建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。 2、加強(qiáng)培訓(xùn)，重視溝通技巧 掌握一定的溝通技巧，做到一個要求，兩個多字，三個掌握，四個留意，五個避免。從而在醫(yī)患與患者及其家屬之間建立一個心靈與心靈溝通的橋梁。 溝通技巧與要求 一個要求：誠信、尊重、同情、耐心 兩個多字：傾聽，多聽家屬說幾句； 介紹，多對家屬說幾句。 三個掌握： 掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果； 掌握醫(yī)療費(fèi)用情況； 掌握患者及家屬的社會心理因素。 溝通技巧與要求 四個留意： 留意溝通對象的受教育程度及對溝通的感受； 留意溝通對象對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值； 留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制； 留意溝通對象的情緒狀態(tài)。 五個避免： 避免強(qiáng)求溝通對象即時接受事實(shí)； 避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言； 避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯； 避免刻意改變對方的觀點(diǎn)； 避免壓抑對方的情緒。 醫(yī)患溝通 3、換位思考，了解患者需求，最大化滿足患者需求，減少激惹因素 多方面多層次的滿足患者合理需求，不斷改進(jìn)工作。 4、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者之間的溝通 以扎實(shí)的理論知識、過硬的技術(shù)操作和對患者負(fù)責(zé)的工作態(tài)度為基礎(chǔ)，以合適的溝通技巧為橋梁，對患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面及時取得溝通，達(dá)成一致，減少和避免主管分析、判斷的差異，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 醫(yī)患溝通的內(nèi)容 1、疾病診斷、治療方案 2、重要檢查的目的及結(jié)果 3、患者的病情及預(yù)后 4、檢查治療可能出現(xiàn)的意味情況 5、藥物不良反應(yīng) 6、手術(shù)方式、并發(fā)癥積及防范措施 7、醫(yī)療藥費(fèi)情況 8、回答患者提出的問題 醫(yī)患溝通的意義 建立良好的醫(yī)患關(guān)系的需要 社會穩(wěn)定的需要 診斷疾病的需要 循證醫(yī)學(xué)的需要 減少和緩減醫(yī)患矛盾的需要 提高醫(yī)務(wù)人員知識和技能的需要 是提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平的體現(xiàn) 告知注意事項(xiàng) 告知時要注意保護(hù)患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽(yù)的疾病、患者不愿他人知道的隱情等。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 知情告知 履行告知義務(wù)的意義： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。 首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會，達(dá)到彼此的理解； 其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。 糾紛案例 某醫(yī)院，收治一名車禍傷患者，4歲，右足部碾壓傷，經(jīng)醫(yī)院急診手術(shù)治療，保肢治療及后期康復(fù)，使得本需完全截肢的患兒保留了部分足部功能，當(dāng)然肯定是不能和正常人一樣的了，醫(yī)院的各項(xiàng)工作并無差錯，病情告知清楚（書面告知：傷情嚴(yán)重，可能要截肢治療，有家屬簽字；口頭：會盡力保肢）。 患者出院后，直接將醫(yī)院起訴至法院，訴由很簡單：醫(yī)院說可以保肢的，現(xiàn)在怎么效果不好，患者殘疾，要求承擔(dān)殘疾賠償金。 醫(yī)院辯稱：當(dāng)時病情都告知清楚了，家屬也簽字了，患者目前的狀況是傷情所致，并不是醫(yī)院的過錯。事情也確實(shí)是這樣，患者致殘是車禍原因造成的，醫(yī)院已盡力減少患者的損害，且整個過程并無過錯。 最后，經(jīng)司法鑒定：鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)院診療過錯不存在過錯，對患者殘疾情況亦無參與度，考慮醫(yī)院對病情雖有告知，但患方未真正意識到病情的發(fā)展后果，承擔(dān)5%-10%的責(zé)任。 知情同意書該由誰來簽字 第一選擇，必須是患者本人。也許當(dāng)前一直以來有一個錯誤習(xí)慣，就是在知情同意環(huán)節(jié)隨口說道“讓家屬來簽字”，但是在知情同意書上最該簽字的那個人，應(yīng)該是患者本人。因?yàn)橛杉覍俸炞�，相�?dāng)于將患者生命、健康權(quán)交給了家屬。 當(dāng)然，所有情況下都必須有患者本人簽字，如下情況則應(yīng)有患者家屬簽字： 知情同意書該由誰來簽字 一是由患者本人簽署了一份《授權(quán)委托書》授權(quán)委托他人代自己簽字。這也是當(dāng)前臨床實(shí)踐中最常見的患者本人不簽字的情形，因?yàn)榛颊弑救擞袡?quán)利將自己的法定權(quán)利授權(quán)給他人代為行使。 二是患者本人不具備或者喪失了簽字能力�；颊呤俏闯赡耆耍�當(dāng)然還包括患者患有精神病等而在法律上不具備完全行為能力，所以不具有簽字資格，即由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。 三是緊急情況下醫(yī)療救治的。這種情況主要指因搶救生命垂危的患者等緊急情況，患者意識不清且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，不需要簽署知情同意書。 知情同意書簽署注意事項(xiàng) 1.必須是有權(quán)簽署的人簽字。即患者本人，亦或是患者委托代理人、法定監(jiān)護(hù)人。 2.簽署必需注明時間，精確到時、分。實(shí)踐中常出現(xiàn)，患者凌晨前后入院，若不精確到時、分，可能產(chǎn)生就是一個整天（24小時）的誤差，而醫(yī)學(xué)病情的變化，搶救的時機(jī)等是不允許有太大誤差的，注明具體時機(jī)，免得糾紛發(fā)生時扯皮。 3.不能僅僅是簽署一個名字。要有“了解病情”、“知悉風(fēng)險”、“同意手術(shù)”“同意XX治療方案”等等字樣。因?yàn)榧m紛處理實(shí)踐中，常有患者會說：醫(yī)生就讓我簽個名字，我啥都不知道�；氐轿恼麻_始的案例就是如此，患者家屬僅僅簽了一個名字，后面不承認(rèn)了。 4.遇到不會寫字的患者注意事項(xiàng)。一定要有耐心，口頭告知清楚，同時自己寫明相關(guān)文字，讓患者照著寫，留下患者筆跡（可一并按下手�。�，必要時拍照、錄音、錄像留證。堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員或他人代簽字情形的出現(xiàn)。 知情告知文書簽署 自然授權(quán)人（成人）順序： 夫妻—子女—父母—兄弟姐妹—爺爺奶奶外婆外爺 1.規(guī)范醫(yī)患告知簽署類醫(yī)療文書告知內(nèi)容 2.告知類醫(yī)療文書的簽署重點(diǎn)（*無電子數(shù)據(jù)）： 告知內(nèi)容 簽署意見 同意/不同意 患者（授權(quán)人）簽署 授權(quán)書簽署 簽署時間（具體到分） 告知的規(guī)范簽署 1.簽署意見：“醫(yī)生告知清楚同意XXX。” 2.簽署姓名： （1）患者本人簽署：簽字姓名與病歷一致 （2）其他人簽署：須是其授權(quán)人或代理人 3.簽署時間：必須是執(zhí)行相關(guān)診療之前。 4.患方簽署用的簽字筆最好為我們提供。 （消字筆在書寫后15分至24小時內(nèi)消失） 四、醫(yī)療文書的書寫 醫(yī)療文書的意義： 1.是醫(yī)療過程的全面記錄. 2.是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù). 3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平. 4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料. 5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整 門診病歷書寫 封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 記錄要求：就診時間(年月日）科別、主訴、 現(xiàn)病史、既往史及重要的相關(guān)病史、陽性體征（必要的陰性體征）輔助檢查結(jié)果、初步診斷、治療處理意見與建議、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)）。 門診病歷書寫 門診病歷質(zhì)量要求 ①一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。 ②初診病歷 (1)主訴：主要癥狀+（部位）+時間； (2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史）； (3)體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征； (4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會診記錄； (5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議； (6)處理：應(yīng)正確及時。 ③復(fù)診病歷 (1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述； (2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)； (3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查； (4)三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。 ④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。 處方書寫 處方質(zhì)量要求 ①一般項(xiàng)目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。 ②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中英文書寫 ③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。 ④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級管理制度的要求。 ⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。 ⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合理。 ⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。 ⑧開具處方后的空白處劃斜線。 ⑨醫(yī)生簽全名。 病歷書寫 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。 2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。 3、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時完成。 4、入院72小時必須有上級醫(yī)師查房記錄。 5、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后的前3天應(yīng)每天記錄一次病程記錄，會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)日和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 6、歸檔病歷要及時完成交上級醫(yī)師檢查。 檢查（治療）申請單書寫 基本要求：書寫整潔，字跡清晰，術(shù)語確切，語句簡練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽名清晰可辨的全名。 一般項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)填寫：患者姓名，性別，年齡，床號，住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師簽名、時間（急診需寫時、分，并標(biāo)注“急”字樣） 尤其病史、檢查部位、檢查目的必須填寫，并注明特殊檢查要求及患者正在應(yīng)用對檢查目的有直接影響的治療或藥物。 危急值報(bào)告與登記、處置 電話直報(bào)流程：將報(bào)告與登記流程，拍成視頻。 1.醫(yī)技部門必須熟知危急值項(xiàng)目及數(shù)值，出現(xiàn)危急值時確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行正常后，即刻予以記錄并報(bào)告臨床； 2.臨床各科室《危急值報(bào)告登記本》必須放置電話附近，臨床科室人員（無論經(jīng)治或非經(jīng)治醫(yī)師、醫(yī)生或護(hù)士）當(dāng)接到電話是醫(yī)技部門報(bào)告“危急值”時，應(yīng)在《危急值報(bào)告登記本》逐項(xiàng)記錄，尤其核對時間（統(tǒng)一時分）無誤、互報(bào)姓名、危急值項(xiàng)目及內(nèi)容。 3. 于6 小時內(nèi)在病程記錄中記載“危急值”和所采取的診療等處置措施。  五、中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則 2014年6月25日，中國醫(yī)師協(xié)會正式公布了《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》。規(guī)范了醫(yī)師的道德底線，促使醫(yī)師把職業(yè)謀生手段升華為職業(yè)信仰；醫(yī)師應(yīng)遵從行業(yè)自律的要求，以醫(yī)師職業(yè)為榮，篤行中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則，贏得社會的尊重，讓醫(yī)學(xué)的文化得以傳承和發(fā)揚(yáng)。共40條，五方面的內(nèi)容分：基本準(zhǔn)則、醫(yī)師與患者、醫(yī)師與同行、醫(yī)師與社會、醫(yī)師與企業(yè)。 第一條明確規(guī)定“堅(jiān)持患者至上，給予患者充分尊重；” 醫(yī)師與患者方面明確指出：“不因患者年齡、性別、婚姻狀況、政治關(guān)系、種族、宗教信仰、國籍、出身、身體或精神狀況、性取向或經(jīng)濟(jì)地位等原因拒絕收治或歧視患者。” 同時明確，”不得因醫(yī)藥企業(yè)的資助而進(jìn)行有悖科學(xué)和倫理的研究，不能為個人利益推銷任何醫(yī)療產(chǎn)品或進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣。” 《中國醫(yī)師宣言》  2011年 6月26日，中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《中國醫(yī)師宣言》。《宣言》號召中國600萬名醫(yī)務(wù)工作者和240萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，鄭重承諾6條醫(yī)學(xué)守則：       平等仁愛，關(guān)愛患者，無論患者民族、性別、貧富、宗教信仰和社會地位如何，一視同仁； 患者至上，尊重患者的權(quán)利，維護(hù)患者的利益； 真誠守信，敢于擔(dān)當(dāng)救治風(fēng)險，不因其他因素隱瞞或誘導(dǎo)患者，保守患者私密； 精進(jìn)審慎，探索促進(jìn)健康與防治疾病的理論和方法，嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范，審慎行醫(yī)，避免疏忽和草率； 廉潔公正，不取不義之財(cái)，充分利用有限的醫(yī)療資源，為患者提供有效適宜的醫(yī)療保健服務(wù)； 終生學(xué)習(xí)，持續(xù)追蹤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，不斷更新醫(yī)學(xué)知識和理念，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。         當(dāng)日，中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎宣布：將每年6月26日定為醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師節(jié)，以鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師樹立自尊自愛、奮發(fā)向上的精神，維護(hù)醫(yī)師隊(duì)伍的良好形象，營造尊醫(yī)、重醫(yī)的社會氛圍，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。2017年11月3日成文20日發(fā)布國務(wù)院同意將每年8月19日設(shè)為“中國醫(yī)師節(jié)”。 安全用藥 用藥要認(rèn)真閱讀藥物說明書，適應(yīng)癥、禁忌癥，慎用等說明，注重多種藥物配伍禁忌以及給藥方式、劑量等（超說明用藥等） 抗菌藥物的合理使用 任何治療都離不開藥物，一定要高度重視用藥安全，藥物的適應(yīng)癥、副作用、禁忌癥等。 自我保護(hù) 法律是自我保護(hù)的最好武器，既維護(hù)患者權(quán)益，也維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。 盡量不予患者及家屬爭吵 避免矛盾沖突激化 及時通知警務(wù)室(相關(guān)人員聯(lián)系電話） 做一個優(yōu)秀醫(yī)生 1、要有高度的責(zé)任性（認(rèn)真細(xì)致，詳細(xì)查體，對患者負(fù)責(zé)對自己負(fù)責(zé)）（易漏診） 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，扎實(shí)的理論知識 3、良好的職業(yè)道德 4、嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)療行為依據(jù)，按說明用藥） 5、學(xué)會溝通（醫(yī)患之間、同事之間） 6、良好的服務(wù)態(tài)度（熱情主動服務(wù) ） 7、良好習(xí)慣（學(xué)對的，按規(guī)范執(zhí)行，規(guī)范成習(xí)慣） 8、提高診療水平，高水平的醫(yī)生贏得尊重LaV紅軟基地

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