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低分子肝素鈣的規(guī)范注射心內(nèi)科 劉 寧 一、了解低分子肝素鈣的藥理作用二、掌握低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng)三、掌握減少低分子肝素鈣注射疼痛與出血的技巧一、低分子肝素鈣的藥理作用 低分子量肝素(LMWHS)鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴(lài)性抗血栓形成藥，是有效的抑制血栓形成的新型藥物，臨床應(yīng)用不需要連續(xù)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，1-2次/d皮下給藥即可完全發(fā)揮抗凝作用，與普通肝素相比，生物利用度高，抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低。適應(yīng)癥：主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓， 治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死， 還用于體外循環(huán)和血液透析等 禁忌癥：（1） 對(duì)本品過(guò)敏者（過(guò)敏反應(yīng)癥狀與普通肝素鈉相同）禁用； （2） 急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者禁用； （3） 血小板減少癥，在有本品時(shí)體外凝集反應(yīng)陽(yáng)性者禁用。用法：只用于皮下注射，不能用于肌肉注射，肌注可導(dǎo)致局部血腫。護(hù)士取回藥物→與注射本醫(yī)囑核對(duì)填寫(xiě)信息→冷藏保存 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng) 1.準(zhǔn)備用物，藥物。（與注射本醫(yī)囑嚴(yán)格查對(duì)床號(hào)、姓名，以及藥物使用劑量，有效期等，半支劑量的藥物特別注意，并標(biāo)示。如發(fā)現(xiàn)不相符應(yīng)及時(shí)查找原因（有藥無(wú)醫(yī)囑…)，與上一班負(fù)責(zé)人班核查；如果注射時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不在應(yīng)及時(shí)與患者取得聯(lián)系，盡量不耽誤治療用藥，若病人回家拒不返回，應(yīng)在注射本注明原因，并與下一班做好交接，及時(shí)通知醫(yī)生。）二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng) 2.攜用物至床旁，反問(wèn)式核對(duì)患者姓名并核對(duì)腕帶，解釋目的，取得配合。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng) 3.協(xié)助患者充分暴露腹部，選擇注射部位，檢查注射部位有無(wú)紅腫硬結(jié)，皮下出血和疼痛，并避免同一注射部位，按順序輪流交替注射。應(yīng)選擇腹壁前外側(cè)，臍周。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng)之注射部位 3.1 腹部皮下注射腹部皮下脂肪多， 毛細(xì)血管相對(duì)少皮下注射面積大， 溫度恒定， 藥物吸收快， 不受運(yùn)動(dòng)的影響便于操作， 特別適宜需臥床休息的患者。故可作為皮下注射低分子肝素的首選部位。 3.2 臍旁?xún)蓚?cè)與臍周上下傳統(tǒng)的腹壁皮下注射范圍為距臍周5cm的環(huán)形區(qū)域， 兩次注射間距2cm。 臍旁?xún)蓚?cè)距臍注射較臍周上下距臍10cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁?xún)蓚?cè)5cm注射， 可以提起腹部皮膚， 使之形成一皮膚皺褶， 針頭垂直刺人提起的皮膚皺褶內(nèi)， 回抽無(wú)回血， 藥液注人脂肪層， 不易誤人肌層， 減少出血機(jī)會(huì)。腹壁臍周上下注射時(shí)， 對(duì)較胖的人， 難以提起腹壁皮膚形成一皺褶， 深淺難以掌握， 過(guò)深易損傷腹直肌， 過(guò)淺易注人皮內(nèi)。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng) 4.囑患者放松腹部，屈膝，碘伏消毒面積大于5CM，待干。再次檢查藥物，核對(duì)床號(hào)姓名，劑量，左手捏起腹部皮膚，垂直進(jìn)針，抽回血，無(wú)回血方可注射，在整個(gè)注射過(guò)程中左手不能松開(kāi)皮膚褶皺。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng)之排氣 4.1排氣 ：排氣傳統(tǒng)注射應(yīng)排氣后注射， 此時(shí)針頭上附有藥液。低分子肝素有抗凝作用， 排氣后針尖上附著的藥液， 在注射時(shí)帶入穿刺點(diǎn)， 則穿刺處血管滲血， 易導(dǎo)致局部皮膚痕疲。 臨床上使用的低分子肝素多為預(yù)灌針劑， 注射時(shí)不必排氣， 針筒內(nèi)有0.1mL的空氣， 注射時(shí)將針頭朝下， 空氣彈至藥液上方即可， 此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確， 又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。 4.2 進(jìn)針   傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)ㄅc垂直進(jìn)針?lè)▊鹘y(tǒng)的進(jìn)針?lè)椒�為左手繃緊腹部皮膚， 右手持注射器， 針尖斜面向上與皮膚呈30一40度�？焖俅倘似つw。改進(jìn)方法為左手拇指、示指提起腹壁皮膚形成皺褶， 固定針頭垂直進(jìn)針約1cm(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)。垂直進(jìn)針?lè)ㄝ^傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)ㄔ斐善つw淤血的程度輕。 期刊文章分類(lèi)查詢(xún)，盡在期刊圖書(shū)館傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)ㄐ贝虝r(shí)涉及部位較多， 若針頭不慎刺人血管， 只壓迫穿刺點(diǎn)不能有效壓迫止血又因低分子肝素為抗凝藥， 損傷小血管易引起出血， 使腹壁皮下組織形成淤血、癖斑。而注射時(shí)若提起腹壁皮膚垂直刺入， 對(duì)局部皮下組織損傷小， 不易引起出血。而且， 垂直進(jìn)針?lè)ㄝ^傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)ㄊ够颊叩耐锤忻黠@減輕。垂直進(jìn)針時(shí)進(jìn)針?biāo)俣瓤欤?nbsp;針頭在皮膚內(nèi)行程短， 損傷組織較少， 不易損傷神經(jīng)末梢或?qū)ι窠?jīng)末梢損傷較少傳統(tǒng)進(jìn)針時(shí)針頭在皮膚內(nèi)行程長(zhǎng)， 針頭斜面對(duì)組織的切割面積大， 損傷組織較多， 以至針頭不慎損傷神經(jīng)末梢較多， 表現(xiàn)為患者疼痛較明顯因在真皮層中膠原纖維較細(xì)， 細(xì)胞成分較多， 毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢豐富 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項(xiàng)之按壓 4.3 注射畢停留片刻后按壓 注射畢停留3－5s，右手回抽針?biāo)ǎ?nbsp;拔針， 用干棉簽按壓， 可減輕腹壁皮下出血。注射畢停留3－5s，可使藥液基本擴(kuò)散， 避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血。 4.4 常規(guī)按壓法與提捏止血法等比較了兩種不同按壓方法：（1）提捏壓迫法， 注射者左手將患者腹部皮膚提起捏成一凸起皺褶， 針頭垂直進(jìn)入， 注射過(guò)程中左手始終保持這一皺褶， 拔針， 繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2min; （2）常規(guī)按壓法， 注射后迅速拔出針頭， 左手放開(kāi)皺褶， 用指腹將干棉球按壓針眼處5－10min。注射后直接提捏注射部位皮膚壓迫止血的方法， 既對(duì)局部損傷的小血管起直接按壓的作用， 促進(jìn)其止血又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流， 從而達(dá)到減少皮下出血的效果。 4.5 按壓力度與時(shí)間  低分子皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大以皮膚下陷1cm為度。由于腹壁淺表層和肌層毛細(xì)血管豐富， 壓迫力度大， 增加藥物對(duì)局部的刺激和擠壓， 則易引起局部毛細(xì)血管壁的破裂。低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間大于5min，可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積. 4.6貼敷按壓  低分子肝素注射后局部應(yīng)用云南白藥貼敷將云南白藥粉末涂灑在輸液護(hù)貼上， 按壓注射部位3min，力度以皮膚下陷1cm為度， 局部貼敷12h能有效降低皮下出血的發(fā)生率， 并能減輕其出血的嚴(yán)重程度。云南白藥是我國(guó)傳統(tǒng)的治療出血及淤血、腫痛性疾病的良藥， 由三七、冰片、庸香、白蔑等名貴藥材制成， 具有縮短凝血時(shí)間、涼血止血、止痛等功效。 5.注射完畢，拔出針頭，注射部位如無(wú)出血可不必按壓。 6.再次核對(duì)床號(hào)姓名，藥物，劑量 7.愛(ài)傷觀念，協(xié)助患者穿好衣服 8.整理用物，針頭放入利器盒，彎盤(pán)內(nèi)物品放入黃色醫(yī)療垃圾袋。三、低分子肝素鈣皮下注射完畢后不需棉簽按壓的跟蹤觀察IgG紅軟基地