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這是一個(gè)關(guān)于煤礦安全培訓(xùn)PPT,主要介紹了正確的安全理念是做好安全的前提、安全問(wèn)題存在于工作學(xué)習(xí)生活全過(guò)程、違章屢禁不止的根源分析等內(nèi)容。任何地方,沒(méi)有絕對(duì)安全的概念,也沒(méi)有絕對(duì)安全的行業(yè),也沒(méi)有絕對(duì)安全的工作崗位,只是安全系數(shù)有差異。但是,這個(gè)系數(shù)是在人的安全意識(shí)、安全技能、行業(yè)規(guī)范、執(zhí)行措施等方面處于同一個(gè)水準(zhǔn)的情況存在的差異性。安全與不安全是相對(duì)而言的,沒(méi)有絕對(duì)安全的狀態(tài)。在行業(yè)之間,所謂高危行業(yè)與低危行業(yè)的區(qū)別就在于,高危行業(yè)的違章行為導(dǎo)致事故的概率較高,而低危行業(yè)的違章導(dǎo)致事故的概率較低,歡迎點(diǎn)擊下載煤礦安全培訓(xùn)PPT哦。
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規(guī)范行為 珍愛(ài)生命
施建達(dá)
2014
內(nèi)容提要:
第一:正確的安全理念是做好安全的前提
第二:大事故由小錯(cuò)所致,所以說(shuō)安全無(wú)小
第三:安全問(wèn)題存在于工作學(xué)習(xí)生活全過(guò)程
第四:安全與當(dāng)事人十大關(guān)系和五個(gè)方面的問(wèn)題
第五:違章屢禁不止的根源分析
第六:粗心大意放過(guò)細(xì)節(jié),后果是害人又害己
第七:不良習(xí)慣是事故的根源
第八:做好安全需誠(chéng)實(shí)接受監(jiān)督
第九:要高度關(guān)注蝴蝶效應(yīng)
第十:防范于未然,滅事故萌芽
第一: 正確的安全理念 是做好安全的前提
安全的概念
字的象形及其字面背后的深刻內(nèi)涵
如何詮釋安全
無(wú)危則安,無(wú)缺則全,
細(xì)節(jié)——習(xí)慣性小錯(cuò)誤——事故
真正的安全:
免除了——死亡
——損傷或損壞
——職業(yè)引起的疾病
——其它形式的價(jià)值損失
傷害、損壞
免
死亡 除 疾病
其它形式的價(jià)值損失
任何地方,沒(méi)有絕對(duì)安全的概念,也沒(méi)有絕對(duì)安全的行業(yè),也沒(méi)有絕對(duì)安全的工作崗位,只是安全系數(shù)有差異。但是,這個(gè)系數(shù)是在人的安全意識(shí)、安全技能、行業(yè)規(guī)范、執(zhí)行措施等方面處于同一個(gè)水準(zhǔn)的情況存在的差異性。
安全與不安全是相對(duì)而言的,沒(méi)有絕對(duì)安全的狀態(tài)。在行業(yè)之間,所謂高危行業(yè)與低危行業(yè)的區(qū)別就在于,高危行業(yè)的違章行為導(dǎo)致事故的概率較高,而低危行業(yè)的違章導(dǎo)致事故的概率較低。
僅此而已!
航空、航天、航海、彈藥制造、化工————是不是高危行業(yè)?
如果不重視每一個(gè)工序、每一個(gè)人的行為規(guī)范,其結(jié)果如何呢?
如果不是每時(shí)每刻都必須是嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范,不發(fā)生絲毫差錯(cuò),后果又如何?
如果第一個(gè)有都 認(rèn)為自己所從事的工作有危險(xiǎn),稍有不慎就會(huì)性命難保,其工作狀態(tài)會(huì)怎么樣?
在煤礦一次兩次,甚至幾十次違章
有些人一輩子老違章,是不是一定會(huì)
發(fā)生事故?
安全問(wèn)題是一個(gè)簡(jiǎn)單的、淺顯的、每一個(gè)人都有可能做好的問(wèn)題,主要是人的意識(shí)問(wèn)題。只要每一個(gè)人能夠正確認(rèn)識(shí)它,只要能夠重視它、正視它,它就不是個(gè)問(wèn)題。
如果輕視它、回避它,就成了問(wèn)題。
從哲學(xué)的角度講:
規(guī)則意思不強(qiáng),違反制度,一定會(huì)發(fā)生安全問(wèn)題,這是報(bào)應(yīng)。!
第二: 大事故由小錯(cuò)所致 所以說(shuō)安全無(wú)小事
第一例:泰坦尼克,1.5億美元 這可能是世界上最知名的沉船事故,1912年4月15日,當(dāng)時(shí)人類所能修建的最巨大的遠(yuǎn)洋游輪在航行時(shí)撞上冰山,1500人喪生,耗費(fèi)7百萬(wàn)美元(按今日價(jià)值折算為1.5億美元)建造的豪華大船沉入海底。
經(jīng)科學(xué)家通過(guò)對(duì)打撈上來(lái)的泰坦尼克號(hào)殘骸進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致泰坦尼克號(hào)沉沒(méi)的原兇是船體上的鉚釘——強(qiáng)度不夠。
第二例:德國(guó)的罐車與橋,3.58億美元2004年8月26日一輛運(yùn)載32立方燃料的車在德國(guó) Wiehltal 橋上發(fā)生交通事故后從近30米高的橋上掉下導(dǎo)致起火爆炸車毀橋塌。臨時(shí)修理花費(fèi)4千萬(wàn),修橋花費(fèi)3.18億。
第三例:美國(guó)火車對(duì)撞,5億美元2008年9月12日在加利福尼亞,MetroLink 城郊客運(yùn)火車與一列洛杉磯開(kāi)過(guò)來(lái)的貨運(yùn)車相撞,25人喪生。
第四例:B-2轟炸機(jī)墜毀,14億美元2008年美國(guó)空軍稱一架美軍B-2隱形轟炸機(jī)當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月23日周六上午10點(diǎn)45左右在關(guān)島安德森空軍基地起飛時(shí)墜毀,兩名飛行員安全逃生,目前狀態(tài)良好。
據(jù)報(bào)道,當(dāng)時(shí)安德森空軍基地有兩架B-2起飛,第一架順利升空,幾分鐘后第二架起飛時(shí)由于不明原因墜毀,兩名飛行員在飛機(jī)墜地之前彈射逃生。安德森空軍基地公共事務(wù)部門官員目前對(duì)此還沒(méi)有發(fā)表評(píng)論,附近居民稱他們看到從軍事基地里冒出濃煙,而關(guān)島消防部門則稱今晨有人撥打911報(bào)告目擊了巨大的爆炸,他們隨即派出兩個(gè)小組前往出事地點(diǎn)。
B-2轟炸機(jī)單機(jī)造價(jià)12億美元(攤上研制費(fèi)用則每架高達(dá)22億美元),目前共有21架,2004年之前全部部署在美國(guó)本土密蘇里州懷特曼空軍基地,美軍2004年開(kāi)始從中抽調(diào)一批B-2和B-1以及B-52轟炸機(jī)一起部署到關(guān)島。目的主要是為了在屯兵中東的同時(shí)加強(qiáng)美國(guó)在亞太地區(qū)的軍事存在。
在對(duì)事故原因進(jìn)行分析后,美國(guó)空軍方面6月5日宣布,傳感器受潮是造成轟炸機(jī)失事的罪魁禍?zhǔn)住?span style="display:none">Mbr紅軟基地
第五例:
埃克森瓦爾德斯(Exxon Valdez )油輪泄漏,25億美元1989年3月,在船長(zhǎng) Joseph Hazelwood 離開(kāi)控制室后 Exxon Valdez 不幸觸礁,1.08億加侖(4萬(wàn)立方)的原油泄漏。因?yàn)槭鹿实攸c(diǎn)偏遠(yuǎn),只能用直升機(jī)和小船通達(dá),結(jié)果清理費(fèi)用高達(dá)25億美元。1989年3月23日?松郀柕滤褂洼啙M載原油從阿拉斯加瓦爾德斯石油口岸向南經(jīng)由威廉王子海峽,開(kāi)始了它第28次遠(yuǎn)航。Joseph Hazelwood船長(zhǎng)對(duì)海岸警衛(wèi)站發(fā)電說(shuō)為了避開(kāi)一些小冰山,他需要改變路線。這些小冰山是從哥倫比亞冰川漂入海峽的。船長(zhǎng)隨后獲得可以沿北行線前進(jìn)的許可。在離開(kāi)船艙之前, Joseph Hazelwood船長(zhǎng)指示他 的三副Gregory Cousins一旦船Busby島的燈光成直角(大約前方2分鐘)就"開(kāi)始返回原路線"。
雖然Cousins確實(shí)命令舵手向右邊操舵, 但是船體沒(méi)有足夠迅速地轉(zhuǎn)向,3月24日上午12:04船體擊中Bligh礁石。究竟是Cousins命令發(fā)得太晚還是舵手沒(méi)有正確的完成指示就不得而知了。
第六例:
阿爾法Piper Alpha 石油鉆塔,34億美元 Piper Alpha 鉆塔一度是世界上最大的石油基地,它每天能出產(chǎn)31萬(wàn)7千桶原油。
1988年7月6日,技術(shù)員在定期維護(hù)時(shí),在檢查的100個(gè)危險(xiǎn)的液化氣安全閥時(shí)不幸出錯(cuò),忘記替換其中的某一個(gè)。當(dāng)天晚上10點(diǎn),當(dāng)連接液化石油氣泵的開(kāi)關(guān)按鈕被按下后,這場(chǎng)世界上最大的石油鉆塔事故發(fā)生了。在2小時(shí)內(nèi),90多米高的鉆塔被大火吞沒(méi),167名工人喪生。
第七例:美國(guó)"挑戰(zhàn)者號(hào)"航天飛機(jī)失事
1986年1月28日,挑戰(zhàn)者號(hào)在進(jìn)行代號(hào)STS-51-L的第10次太空任務(wù)時(shí),因?yàn)橛覀?cè)固態(tài)火箭推進(jìn)器上面的一個(gè)O形環(huán)失效,導(dǎo)致一連串的連鎖反應(yīng),并且在升空后73秒時(shí),爆炸解體墜毀。機(jī)上的7名宇航員都在該次意外中喪生。
原因是一個(gè)高壓密封圈沒(méi)裝 。
根據(jù)美國(guó)航空航天局最新調(diào)查,挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事的最初原因是由于在高壓氣艙中一個(gè)高壓密封圈沒(méi)裝,從而導(dǎo)致漏氣解體.該種密封圈一直是由美國(guó)西力庫(kù)克公司(C.LeeCook)提供。
事故原因:發(fā)射時(shí)氣溫過(guò)低,發(fā)射臺(tái)上已經(jīng)結(jié)冰,造成固定右副燃料艙的O形環(huán)硬化,失效。在點(diǎn)火時(shí),火焰從上往下燒O型環(huán)要及時(shí)膨脹,但O型環(huán)已經(jīng)失效,火焰往外冒,斷斷續(xù)續(xù)冒出了黑煙。但是由于燃料中添加了鋁,燃燒形成的鋁渣堵住了裂縫,在明火沖出裂縫前臨時(shí)替代了O型環(huán)的密封作用。
在爆炸前十幾秒,宇航飛船遭到一股強(qiáng)氣流,威力相當(dāng)與卡特里娜颶風(fēng)。凝結(jié)尾出現(xiàn)了不同尋常的“Z”字尾接下來(lái)的震動(dòng)讓鋁渣脫落,移除了阻礙明火從接縫處泄漏出來(lái)的最后一個(gè)屏障,火焰噴射在主燃料艙上。
在爆炸前一秒,火焰燒灼讓主燃料艙的O型環(huán)脫落,造成了主燃料艙底部脫落。助推器的頂端也撞上了主燃料艙的頂部,灼熱的氣體竄入頂端充滿氧氣的艙室,導(dǎo)致了大爆炸。在發(fā)射后73秒,“挑戰(zhàn)者”號(hào)在40000公升燃料的爆炸下,炸成了幾千個(gè)碎片。
其實(shí)這場(chǎng)事故本來(lái)可以避免。在發(fā)射前13小時(shí),一位重要工程師向公司上級(jí)召開(kāi)了電話會(huì)議,指出了上次“挑戰(zhàn)者”號(hào)的發(fā)射由于助推器O型環(huán)失效差點(diǎn)毀滅,但上級(jí)由于急著完成快捷而便宜的太空旅行,保持了自己的觀點(diǎn)。在發(fā)射前30分鐘,一架波音757客機(jī)報(bào)告了強(qiáng)氣流的存在,但發(fā)射中心也沒(méi)有注意。
第八例:威望(Prestige) 號(hào)漏油,120億美元
2002年11月13日,運(yùn)載了7萬(wàn)7千噸原油的 Prestige 號(hào)油輪在西班牙的加利西亞遭遇風(fēng)暴導(dǎo)致12個(gè)油罐中的1個(gè)爆炸,船長(zhǎng)擔(dān)心沉船于是向西班牙救援隊(duì)求助,希望能讓 Prestige 號(hào)入港。但是當(dāng)?shù)卣疀](méi)有同意,船長(zhǎng)只得轉(zhuǎn)而求助法國(guó)和葡萄牙,但是距離太遠(yuǎn)。最終船體被風(fēng)暴干成兩截,2千萬(wàn)加侖(7萬(wàn)6千立方)的原油傾入大海。根據(jù) Pontevedra 經(jīng)濟(jì)學(xué)家委員會(huì)的報(bào)告,該次總清潔費(fèi)高達(dá)120億美元。
第九例:哥倫比亞號(hào)太空穿梭機(jī),130億美元
哥倫比亞(Columbia)號(hào)是美國(guó)航天局空間軌道里最有價(jià)值的一個(gè)航天飛機(jī)。在從德克薩斯返航的16天前發(fā)現(xiàn)一側(cè)的機(jī)翼有一個(gè)洞,2003年2月1日它發(fā)射之后就掛了。事故的總成本包括調(diào)查取證和殘骸搜救等共花費(fèi)130億美元,還不算重新搞一個(gè)穿梭機(jī)的錢。
第十例:切爾諾貝利,2000億美元發(fā)生于1986年4月26日的切爾諾貝利核泄漏事件是和平時(shí)期最嚴(yán)重的人類浩劫,它讓整個(gè)烏克蘭50%的地區(qū)受污染,170萬(wàn)人受到直接影響,20萬(wàn)人被迫撤離,之后因癌癥死亡的人數(shù)估計(jì)約12萬(wàn)5千人。對(duì)整個(gè)事故的清理、受害者遷居和補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用大約是2000億,而重新建設(shè)切爾諾貝利核電廠又花費(fèi)了200億。據(jù)說(shuō)事故的起因是因?yàn)殡姀S技術(shù)員無(wú)視安全規(guī)定的違規(guī)操作。
第三:
安全問(wèn)題存在于工作學(xué)習(xí)生活全過(guò)程
在談到安全問(wèn)題時(shí),我們生活中的安全問(wèn)題無(wú)處不在。
但有很多人會(huì)認(rèn)為:我住在家里,還能有什么事?還能有什
么安全問(wèn)題?
其實(shí)不然,呆在家里也不一定安全。我們的飲食起居、
穿衣、走路,都有安全問(wèn)題,如果不加以防范,都有可能危
及人的生命。
報(bào)廢熱水器變身室內(nèi)殺手
維修工人在對(duì)一居民家中的直排式燃?xì)鉄崴鬟M(jìn)行維修
■安全性能差 ■事故隱患多 ■大多在超期服役
“九死一生”的悲劇
2008年4月24日,北京市朝陽(yáng)區(qū)光輝南里小區(qū)5號(hào)樓,北京某房地產(chǎn)公司的10名女售樓員被發(fā)現(xiàn)在租住的宿舍內(nèi)昏迷,其中9人死亡,一人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。調(diào)查人員稱,事故原因系當(dāng)事人在洗澡過(guò)程中較長(zhǎng)時(shí)間使用室內(nèi)燃?xì)鉄崴,?dǎo)致一氧化碳中毒。
出行安全問(wèn)題
穿衣安全問(wèn)題令人擔(dān)憂
衣服既是我們?nèi)梭w的“第二皮膚”,又是維護(hù)健康的第一道護(hù)衛(wèi)線。但在選購(gòu)和穿著衣物時(shí),相當(dāng)數(shù)量的消費(fèi)者只注重價(jià)格、款式、質(zhì)地、顏色、是否易洗等因素,而忽略了安全方面的問(wèn)題。
中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)曾對(duì)北京、天津市場(chǎng)上的部分純棉免燙襯衫進(jìn)行比較試驗(yàn)。結(jié)果表明,部分產(chǎn)品的甲醛含量較高,有的甚至高達(dá)每公斤400多毫克。
而按照相關(guān)規(guī)定,接觸皮膚的紡織品甲醛含量應(yīng)低于每公斤75毫克,嬰幼兒服裝應(yīng)低于每公斤20毫克。2010年,某省工商局對(duì)市場(chǎng)上的服裝質(zhì)量進(jìn)行了專項(xiàng)抽查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)品存在著使用說(shuō)明不合格、色牢度不合格、纖維含量不合格、ph值不合格等問(wèn)題,不合格產(chǎn)品中包括20多個(gè)國(guó)際知名品牌的樣品。
瓜果的安全問(wèn)題不容忽視激素、化肥、農(nóng)藥、催熟劑、催紅素等
環(huán)境污染引發(fā)的安全問(wèn)題
福壽螺把禾苗吃得稀稀落落
附著在禾苗上的幼蟲(chóng)
自殺式恐怖襲擊
第四:
安全與當(dāng)事人十大關(guān)系和五個(gè)方面的問(wèn)題
(一)安全與當(dāng)事人的十大關(guān)系
1、安全與當(dāng)事人的思想意識(shí)的關(guān)系
2、安全與當(dāng)事人的行為習(xí)慣的關(guān)系
3、安全與當(dāng)事人的家庭氛圍的關(guān)系
4、安全與當(dāng)事人的人際關(guān)系的關(guān)系
5、安全與當(dāng)事人的工作環(huán)境的關(guān)系
6、安全與當(dāng)事人的責(zé)任意識(shí)的關(guān)系
7、安全與當(dāng)事人的工資薪酬的關(guān)系
8、安全與當(dāng)事人的勞動(dòng)技能的關(guān)系
9、安全與當(dāng)事人的當(dāng)下情緒的關(guān)系
10、安全與當(dāng)事人的上司態(tài)度的關(guān)系
十大關(guān)系:
(二)五個(gè)問(wèn)題
1、安全與當(dāng)事人的家庭、企業(yè)社會(huì)問(wèn)題
2、安全與當(dāng)事人的孝道問(wèn)題
3、安全與當(dāng)事人眼前及長(zhǎng)遠(yuǎn)利益問(wèn)題
4、安全與當(dāng)事人的品德問(wèn)題
5、安全與當(dāng)事人的企業(yè)主人翁意識(shí)問(wèn)題
大家一起算一算安全與人生的賬
人的一生按最長(zhǎng)壽算100歲,一生要度過(guò)36500天。
某個(gè)工人今年36歲,人生已過(guò)13140天,還有23360天。
但在正常正常情況下,人的一般壽命78歲,即28470天。
那么36歲的人已走過(guò)人生的46%,這個(gè)時(shí)候也應(yīng)該知天命了。
如果按照55歲休,按月工資3500元計(jì)算(包含各種福利和保險(xiǎn)等),退
休前可得工資84萬(wàn)元。退休后還有23年,按每月2000元計(jì)算,
還可得退休工資55萬(wàn)元。那么這名工人今生還有139萬(wàn)元的工資
收入。雖然并不富裕,但也算是溫飽生活吧!
但是,如果因違章導(dǎo)致事故而離世,工亡補(bǔ)助加救濟(jì)也就是20
多萬(wàn)元吧,20多萬(wàn)元能做什么用?孩子上學(xué)?父母養(yǎng)老?老
婆怎么辦?
再算算我們的一天與一生的關(guān)系:
剛才算過(guò)了,一個(gè)36歲的工人,他的后半生還有139萬(wàn)元的
工資收入。而我們一個(gè)班的工資按照剛才每月3500元計(jì)算,
每天140元(每月上25個(gè)班)。
大家想想,如果不了140元這一區(qū)區(qū)小事,要丟掉139萬(wàn)元,
還要丟掉全家老小的幸福,值不值。吭僬f(shuō)了,如果因某種
原因不能完成任務(wù),也不一定當(dāng)班一分不得!
有時(shí)候僅僅是為了省點(diǎn)力,為了提前一會(huì)兒完成,為了早一
會(huì)兒上井。因小失大是傻子都會(huì)的事情。
沒(méi)錯(cuò)!你有經(jīng)驗(yàn),感覺(jué)有把握違章不會(huì)出事,你的把握有多
大?一次沒(méi)事,兩次沒(méi)事,三次,四次.......一百次有把握
嗎?萬(wàn)一出事了,可以后悔嗎?
第五: 違章屢禁不止的根源分析
違章和違規(guī)的眼前益處:
省時(shí)、省力、省材料、省工序、省成本、超額完成任務(wù),同時(shí)也得到一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。
違章的不良后果:
N次違章,可能會(huì)遭至事故的傷害,或傷害自己,或傷害別人,甚至傷害整個(gè)團(tuán)體或社會(huì)公眾。傷害的程度,或是輕傷,或是重傷,或是死亡。
輕傷和重傷,由企業(yè)承擔(dān)治療費(fèi)用,傷殘后同企業(yè)供養(yǎng)。
N是個(gè)未知數(shù),也許是一次,也許是幾百次,甚至上千次。
酒后駕駛?cè)菀滓l(fā)交通事故,類似的血的教訓(xùn)仍然不足以引起人們的警覺(jué),多少年來(lái)嚴(yán)禁酒后駕駛的禁令不能得到較好的執(zhí)行,為什么呢?是價(jià)值趨向問(wèn)題,很多人認(rèn)為,為朋友要講義氣,酒品如人品。幵笧榫苽,也不能讓朋友掃興。忘卻了生命的價(jià)值是至高無(wú)上的。直到國(guó)家用法律的手段加以強(qiáng)制,酒后駕駛才得以有所控制,但還是時(shí)常發(fā)生酒 駕肇事的案件。
還有食品安全問(wèn)題,各種添加劑能否使用及用量,國(guó)家有時(shí)文規(guī)定。但是,出于個(gè)體或小團(tuán)體的利益,竟然有人冒天下之大不諱,肆意添加各種不合格的、無(wú)衛(wèi)生許可證的添加劑。假酒、毒奶粉、注水肉、瘦肉精、農(nóng)藥超標(biāo)蔬菜、催熟或催長(zhǎng)素培育出的瓜果,等等等等,聽(tīng)起來(lái)令人毛骨悚然。
難道這些人不知道國(guó)家的相關(guān)規(guī)定嗎?不知道是在違規(guī)和犯罪嗎?他們知道,他們?cè)跒槿〉寐殬I(yè)證書而接受培訓(xùn)時(shí),已經(jīng)知道了有關(guān)的法律法規(guī)。尤其是那些制造瘦肉精、催長(zhǎng)素、催紅素的專家們,更是知道。但是,在金錢面前,道德是天平發(fā)生傾斜,價(jià)值趨向被扭曲。
企業(yè)在組織生產(chǎn)活動(dòng)時(shí),也存在著價(jià)值趨向偏離道德軌道的問(wèn)題。安全設(shè)施不可靠、不合格、隱患沒(méi)有消除就生產(chǎn),有互有害氣體超標(biāo),不處理,重生產(chǎn)輕安全的歪風(fēng)占領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)層的思維模式。
煤礦安全事故、地鐵工程事故、橋梁工程事故、交通事故、鐵路運(yùn)輸事故等等,都反應(yīng)出管理層在價(jià)值趨向上存在的意識(shí)問(wèn)題。
第六
粗心大意放過(guò)細(xì)節(jié)
后果是害人又害己
2004年11月21日,中國(guó)東方航空云南公司CRJ-200機(jī)型B-3072號(hào)飛機(jī),執(zhí)行包頭飛往上海的MU5210航班任務(wù),飛機(jī)起飛過(guò)程中,由于機(jī)翼污染使機(jī)翼失速臨界迎角減小。當(dāng)飛機(jī)剛剛離地后,在沒(méi)有出現(xiàn)警告的情況下飛機(jī)失速,飛行員未能從失速狀態(tài)中改出,直至飛機(jī)墜毀,造成55人(其中47名乘客、6名機(jī)組人員和2名地面人員)遇難,直接經(jīng)濟(jì)損失1.8億元。
蘇聯(lián)戰(zhàn)略火箭大爆炸。
1960年10月24日,蘇聯(lián)戰(zhàn)略火箭部隊(duì)司令伊萬(wàn)諾維奇元帥和73名技術(shù)人員死于一場(chǎng)大爆炸。事故原因是:技術(shù)人員在排除新型洲際核導(dǎo)彈故障過(guò)程中,不慎觸及了導(dǎo)彈二級(jí)發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)指令程序的開(kāi)關(guān),使導(dǎo)彈內(nèi)部起火,二級(jí)發(fā)動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)點(diǎn)燃了一級(jí)發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)一百二十多噸的燃料,大爆炸瞬間發(fā)生。
膠濟(jì)鐵路線特大相撞事故
2007年4月18日7時(shí)53分,遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司煉鋼車間,在吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)主鉤在下降作業(yè)時(shí),控制回路中的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開(kāi),致使驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)失電;電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷,制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘,導(dǎo)致鋼水包失控下墜;制動(dòng)器制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足,未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜,鋼水包撞擊澆注臺(tái)車后落地傾覆,鋼水涌向被錯(cuò)誤選定為班前會(huì)地點(diǎn)的工具間。鋼水包傾覆,造成32人死亡、6人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失866.2萬(wàn)元。
2005年 2月 14日 15時(shí) 01分遼寧省阜新礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司孫家灣煤礦海州立井,由于井下大量瓦斯異常涌出,造成局部瓦斯積聚,工人違章帶電檢修照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置,產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸,造成214 人死亡,30人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失4968.9萬(wàn)元。
2006年10月1日13時(shí)33分,重慶公路運(yùn)輸(集團(tuán)) 利民出租汽車有限公司711路客車駕駛員呂富華駕駛宇通客車途經(jīng)嘉陵江石門大橋南引橋時(shí),在限速 40公里/小時(shí)的路段上,在雨天路面濕滑的條件下,駕駛大客車進(jìn)入嘉陵江石門大橋南引橋右轉(zhuǎn)彎時(shí),未降低行駛速度,車輛后輪出現(xiàn)向左側(cè)滑,因處置不當(dāng),車輛沖上人行道,撞壞護(hù)欄,墜落引橋下,造成 30 人死亡、20人受傷(其中10人重傷),直接經(jīng)濟(jì)損失739萬(wàn)元。
廣義的意外事件包括不可抗力事件和意外事件。根據(jù)刑法第十六條的規(guī)定,行為在客觀上造成了損害結(jié)果,但不是出于故意或過(guò)失,而是由于不能抗拒或者不能預(yù)見(jiàn)的原因所引起的,不是犯罪。狹義的意外事件,根據(jù)刑法第十六條的規(guī)定,所謂意外事件,是指行為在客觀上雖然造成了損害結(jié)果,擔(dān)不是出于行為人的故意或者過(guò)失,而是由于不能預(yù)見(jiàn)的原因引起的。以下案例從狹義的意外事件分析。
疏忽大意的過(guò)失,是指行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能會(huì)發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果,因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)到,以致發(fā)生這種結(jié)果的心理態(tài)度。特征有二:一是行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果。應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)是行為人在行為時(shí)負(fù)有預(yù)見(jiàn)到行為可能發(fā)生危害結(jié)果的義務(wù)。判斷能否預(yù)見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以主觀標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),兼采客觀標(biāo)準(zhǔn)。
案例一:在80年代時(shí),民兵連長(zhǎng)訓(xùn)練歸來(lái)時(shí),帶著一個(gè)民兵。民兵連長(zhǎng)當(dāng)天下午到了他的一個(gè)親戚家,親戚是一個(gè)老獵戶,老獵戶讓他們當(dāng)晚住在他家,而且要求他們當(dāng)天晚上一起去獵野豬,因?yàn)橐柏i對(duì)莊稼毀壞比較嚴(yán)重。在吃飯的過(guò)程中,老獵人安排他們到時(shí)一起去指定的位置,不能隨意走動(dòng),在收工的時(shí)候聽(tīng)口令、聽(tīng)指揮一起收工。讓大家注意不要誤傷自己的人。安排完后到指定的位置。被告人民兵連長(zhǎng)當(dāng)時(shí)在一個(gè)莊稼地偏高的位置,下面是開(kāi)闊的莊稼地,不遠(yuǎn)處是老獵人的位置。晚上在觀察的過(guò)程中,民兵連長(zhǎng)看到有一個(gè)黑影在莊稼地里移動(dòng),也能聽(tīng)到聲音,認(rèn)為是野豬來(lái)了,瞄準(zhǔn)射擊,打中了黑影,走過(guò)去一看把他的親戚老獵人打死。
第七:
不良習(xí)慣是事故的根源
“小和尚剃頭”與習(xí)慣性違章
有這樣一個(gè)故事,從前有一個(gè)小和尚出家后,開(kāi)始學(xué)剃頭。老和尚先讓他在冬瓜上練習(xí),小和尚每次練習(xí)完剃頭后,將剃刀隨手插在東瓜上。后來(lái)在給老和尚剃頭時(shí),也將剃刀隨手插在了老和尚的頭上!
這個(gè)故事告訴我們,壞習(xí)慣的危害很大。在所有事故的原因中,大多與習(xí)慣性的不規(guī)范行為有關(guān),這種行為我們?cè)诠ぷ髦幸卜Q之為“習(xí)慣性違章”。而習(xí)慣性違章發(fā)生的主要原因就是行為人的安全思想認(rèn)識(shí)不深,存在僥幸心理,錯(cuò)誤地認(rèn)為習(xí)慣性違章不算違章,殊不知這種細(xì)小的違章行為卻埋下了安全事故發(fā)生的苗頭,成為災(zāi)難發(fā)生的根源。美國(guó)學(xué)者海因星曾經(jīng)對(duì)55萬(wàn)起各種工傷事故進(jìn)行過(guò)分析,其中80%是由于習(xí)慣性違章所致。
相關(guān)的事故資料也進(jìn)一步證實(shí):絕大部分事故的發(fā)生都源于小錯(cuò)誤,而90%以上的小錯(cuò)誤是由人為因素造成的。更令人痛心的是:只要當(dāng)事者態(tài)度認(rèn)真,把事情做到位,悲劇是完全可以避免的。 按照美國(guó)海因里希的事故比例理論,重大事故、 一般事 故、 未遂事故的比例關(guān)系大概是1:29:300, 呈金字塔形排列。小錯(cuò)誤是這個(gè)金字塔的塔基,要減少惡性事故的發(fā)生,就必須盡力縮小這個(gè)金字塔的基礎(chǔ)。
人們可通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),大部分人對(duì)小錯(cuò)誤的危害缺乏應(yīng)有的重視。人們?cè)谟龅铰闊⿻r(shí),主觀上總是傾向于忽略它,潛意識(shí)中本能地希望它自動(dòng)消失。最常見(jiàn)的借口是:“這是小毛病,只要大的方面不出錯(cuò)就行了。”然而,隱患從來(lái)都不會(huì)主動(dòng)歸零,其生長(zhǎng)速度猶如癌細(xì)胞一樣,以成倍的速度快速?gòu)?fù)制,其他因素也隨之伴生,還有一出人意料因素。因此,就象癌癥暴發(fā)一樣,發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期。即使是暫時(shí)平安無(wú)恙,但如果不及時(shí)糾正小錯(cuò),發(fā)展到一定時(shí),局面就無(wú)法控制。因此,小錯(cuò)誤遲早會(huì)釀成大事故。
就如同吸煙和酗酒的人一樣,只和一輩子吸煙或酗酒且還活著的80歲以上的老人比,不喜歡聽(tīng)到因吸煙或酗酒而身患絕癥趟在病床上,或已經(jīng)太平間里的那些英年早逝的愚蠢的人的悲劇。違章者的心態(tài)也是如此,比那些在概率這外的僥幸者。
如果人們了解到上述悲劇發(fā)生的根源,就是自己平日視而不見(jiàn)的小錯(cuò)誤,那么,心態(tài)可能會(huì)隨之而改變。
糾正小錯(cuò)誤,便可避免事故的發(fā)生。反之,悲劇將接踵而至。
2009年6月16日下午,代表中國(guó)東風(fēng)-鄭州日產(chǎn)奧丁·銳騏車隊(duì)參賽的徐浪駕駛著第 239號(hào)賽車進(jìn)行第五賽段的比賽。受大雨的影響,比賽路程十分泥濘,徐浪的賽車也因此與其他幾輛賽車一起陷入了淤泥中。在救援車實(shí)施援救的過(guò)程中,32歲的徐浪頭部意外遭到撞擊,隨后被送往當(dāng)?shù)氐膴W倫堡州州立醫(yī)院進(jìn)行搶救。17日上午,噩耗傳來(lái),徐浪因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。
一位先生在喝骨頭湯時(shí),誤將牛骨頭隨湯喝下,卡住食道,經(jīng)手術(shù)脫險(xiǎn)。
一位即將完婚的女子,在醫(yī)院看護(hù)弟弟時(shí),發(fā)生意外。
一位母親在孩子吃花生米時(shí),與之逗玩,花生米卡住孩子的氣管,窒息死亡。
2008年3月19日下午2時(shí)25分,在九江市繁華的大中路柴桑小學(xué)對(duì)面居民樓上,一名女子不慎從8樓陽(yáng)臺(tái)墜落,墜落過(guò)程中,腹部被3樓裸露的防盜網(wǎng)鋼筋戳穿,懸在3樓半空
九江消防人員緊急趕到現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)過(guò)6分鐘的緊急營(yíng)救,傷者被成功救下送往九江市第一醫(yī)院急救。
昨日下午3時(shí)許,事故現(xiàn)場(chǎng)一片混亂,一名中年婦女懸在防盜網(wǎng)上,兩根手指粗的鋼筋穿腹而過(guò),腹部鮮血淋漓。女子正好落在向天立起的鋼筋上,鮮血順著鋼筋不斷往下流。
焦急萬(wàn)分的傷者家屬悲痛萬(wàn)分,失聲痛哭……
一名目擊者說(shuō),事發(fā)前那名女子在8樓收衣服,一不小心滑出陽(yáng)臺(tái),樓下的曬衣欄桿承受不住,她掉到5樓被掛了一下,再掉到3樓。
圍觀者將街道堵塞,為盡快救出受傷女子,潯陽(yáng)消防一中隊(duì)官兵攜救援工具迅速向事故現(xiàn)場(chǎng)沖去。為防止女子再次受傷,幾名好心居民正將其穩(wěn)穩(wěn)托住。看到消防官兵趕來(lái),圍觀者不約而同讓開(kāi)。
消防官兵用絕緣剪剪斷鋼筋,希望將穿體鋼筋分離。救援人員小心翼翼地用濕毛巾為女子降溫,并對(duì)身體受傷部位進(jìn)行保護(hù),其他官兵則用絕緣剪剪斷鋼筋。
由于女子懸在半空中,搶救難度相當(dāng)大,鋼筋剪也很難用得上力,F(xiàn)場(chǎng)指揮員果斷下達(dá)命令,由一人操作絕緣剪,一人小心護(hù)住絕緣剪,將抵住女子的鋼筋逐個(gè)剪斷。
“托高點(diǎn),托起來(lái),一、二、三,剪!”“過(guò)來(lái)幫忙,外面接一下!”隨著兩聲“咔嚓”,兩根鋼筋終于被成功剪斷,女子脫離鋼筋柱的“束縛”,現(xiàn)場(chǎng)響起一陣熱烈掌聲。
受傷女子被抬出來(lái)時(shí)神志模糊,被迅速送往醫(yī)院搶救。
一名女大學(xué)生在觀看噴泉時(shí),走進(jìn)音樂(lè)噴泉中心區(qū),被高壓水頭射入下體,致陰道與肛門撕裂,導(dǎo)致殘廢。
一位優(yōu)秀的中學(xué)生,因交往不慎,被數(shù)名不良少年輪奸后殺害。
一位女研究生,輕信一名女騙子(文盲農(nóng)婦),被拐賣到深山溝里,當(dāng)了一名近50歲的光棍的老婆,生了2個(gè)小孩。
幾個(gè)男孩游泳時(shí),做“打悶子”比賽,下水后就再也沒(méi)有起來(lái)。
一個(gè)從沒(méi)有騎過(guò)摩托車的青年,看到朋友的新車,擅自過(guò)車癮,一命嗚呼。
一個(gè)正在渡蜜月的新娘,因?yàn)楹闷嫘模活櫩矗ù蚣埽狒[,橫穿馬路被當(dāng)場(chǎng)撞死。
安全意識(shí)的淡薄是與人的規(guī)則意識(shí)有關(guān)聯(lián)的。主要表現(xiàn)為漠視小錯(cuò)誤。對(duì)小錯(cuò)誤不以為然的態(tài)度與中國(guó)人的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。在儒家文化的熏陶下,中國(guó)人“重道德禮義,輕法治”的觀念根深蒂固,普通百姓判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)通常是“善”或“惡”,而不是“合法”或“非法”。這種思維方式使道德與法治之間的界限模糊不清,成為縱容小錯(cuò)誤的借口。
(留洋博士?jī)纱问俚墓适?
常犯小錯(cuò)誤還與當(dāng)事人的心態(tài)相關(guān)。有一種人,只對(duì)做大事感興趣,滿懷雄心壯志,希望機(jī)會(huì)盡快來(lái)臨,而對(duì)眼皮底下的問(wèn)題不屑一顧,工作中經(jīng)常出現(xiàn)這樣、那樣的差錯(cuò)。
一個(gè)人的眼光越高,就越容易被腳下的石頭絆倒。有這樣一句常常被失敗者驗(yàn)證的俗語(yǔ)很能說(shuō)明問(wèn)題:“大風(fēng)大浪都闖過(guò)來(lái)了,沒(méi)想到卻在小河溝里翻了船。”如此描述因小失大的下場(chǎng)非常形象,然而又有多少遺憾在其中!
在此,如果能以一家之言使人們認(rèn)清 “ 小錯(cuò)誤”的破壞力,促使每個(gè)人都能身體力行,避免人為事故的發(fā)生并積極應(yīng)對(duì)各種自然災(zāi)害, 使國(guó)家和公民的財(cái)產(chǎn)免受損失, 從而挽救一個(gè)個(gè)鮮活的生命,豈非一件無(wú)量善事?
大家從“三不傷害”的角度想一想:
我不傷害自己:如何做?
我不傷害別人:如何做?
我不被別人傷害:又應(yīng)該如何?
面對(duì)無(wú)數(shù)個(gè)事實(shí),我們不得不承認(rèn):
改變不重視小事的心態(tài),是做好安全工作的關(guān)鍵。
危險(xiǎn)固然可怕,但比它更可怕的是人們的麻痹大意。
危險(xiǎn)并不一定會(huì)引發(fā)災(zāi)難,人的疏忽才是災(zāi)難的真正源頭。
第八: 做好安全需誠(chéng)實(shí)接受監(jiān)督
扁鵲與蔡恒公的故事
扁鵲(公元前407—前310),名秦越人,勃海莫人(今河北內(nèi)邱縣), 戰(zhàn)國(guó)時(shí)代名醫(yī)。又家于盧國(guó)(今山東長(zhǎng)清一帶),因名之曰盧醫(yī)。《史記》等載其事跡涉及數(shù)百年。扁鵲精于內(nèi)、外、婦、兒、五官等科,應(yīng)用砭刺、針灸、按摩、湯液、熱熨等法治療疾病,被尊為醫(yī)祖。相傳扁鵲曾醫(yī)救虢太子,扁鵲死后,虢太子感其再造之恩,收其骨骸而葬之,墓位于今永濟(jì)市清華鎮(zhèn)東。 扁鵲年輕時(shí)虛心好學(xué),刻苦鉆研醫(yī)術(shù)。他把積累的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),用于平民百姓,周游列國(guó),到各地行醫(yī),為民解除痛苦。由于扁鵲醫(yī)道高明,為百姓治好了許多疾病,趙國(guó)勞動(dòng)人民送他“扁鵲”稱號(hào)。
扁鵲晉見(jiàn)蔡恒公,站在恒面前觀察了一會(huì)兒,說(shuō):“您皮膚的紋理中有點(diǎn)小毛病,不醫(yī)治恐怕要加重。”蔡桓公說(shuō):“我身體很好,根本沒(méi)有病。”扁鵲退出以后,蔡桓公對(duì)身邊的大臣們說(shuō):“醫(yī)生就喜歡為沒(méi)有病的人治病,把治好這樣的‘病’當(dāng)做自己的功勞!”lO天后,扁鵲又來(lái)見(jiàn)蔡桓公,他關(guān)心地說(shuō):“您的病已經(jīng)深入到皮膚和肌肉里,不及時(shí)醫(yī)治將會(huì)更加嚴(yán)重。”蔡桓公還是不加理睬。扁鵲離去后,蔡桓公不太高興。又過(guò)了lO天,扁鵲再次晉見(jiàn)蔡桓公,勸說(shuō)道:“您的病已經(jīng)發(fā)展到腸胃內(nèi),必須馬上治療否則必定更加嚴(yán)重。”蔡桓公依然置之不理。扁鵲走后,蔡桓公對(duì)他的勸告很反感。
又過(guò)了10天,扁鵲遠(yuǎn)遠(yuǎn)望見(jiàn)蔡桓公馬上轉(zhuǎn)身溜了。蔡桓公特意派人問(wèn)扁鵲為什么見(jiàn)他就跑,扁鵲說(shuō):“皮膚紋理中的小。脺俚姆椒ň湍芸祻(fù);皮膚和肌肉里面的疾病,針灸的力量能夠治愈;腸胃里的疾病,火劑湯的力量能起到療效;至于病到骨髓里,那是上天說(shuō)了算的地方,醫(yī)藥已經(jīng)無(wú)能為力了。現(xiàn)在桓公的病在骨髓里面,我沒(méi)有必要再過(guò)問(wèn)了。”5天后,蔡桓公身體疼痛難忍,派人到處尋找扁鵲,而扁鵲早已逃到秦國(guó)去了。不久,桓公病死。
如果蔡桓公能及時(shí)警覺(jué)到身體的問(wèn)題,在病情輕微時(shí)聽(tīng)從扁鵲的勸告,盡旱醫(yī)治,完全可以毫不費(fèi)力地控制住病情、盡快康復(fù);等到病入膏盲時(shí),即使是神醫(yī)扁鵲也無(wú)回天之術(shù)了。
人的習(xí)慣性違章或不規(guī)范的作業(yè)行為,如同人的身體患病一樣,如不予以重視,不盡早進(jìn)行治療,微小的早期癥狀就會(huì)病入膏盲。無(wú)論是管理者還是普通人,多聽(tīng)善納,才可以防患于未然。此外,絕大部分隱患的出現(xiàn)都不是簡(jiǎn)單的偶然事件,而是一連串偏差或錯(cuò)誤得不到糾正,不斷累積、疊加、擴(kuò)散,最終發(fā)生質(zhì)變的結(jié)果。
第九:
要高度關(guān)注蝴蝶效應(yīng)
戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《風(fēng)賦》中有言:“風(fēng)起于青萍之末,侵淫溪谷,盛怒于土囊之口……”意思是說(shuō),風(fēng)開(kāi)始形成的時(shí)候,先在浮萍草頭上輕輕飛旋,接下來(lái)吹遍河流山谷,氣勢(shì)越來(lái)越大,最后聚集在山口。成為盛怒的飆風(fēng)。比喻事物的發(fā)展總是從小到大,從微至顯。
類似的俗語(yǔ)還有“患生于所忽,禍起于細(xì)微 ”、“ 千里長(zhǎng)堤,潰于蟻穴 ”、“ 千里之差,興自毫端 ”、“ 凡大事皆起于小事,小事不論,大事又將不可救”。
由小事演變?yōu)榇笫,就是蝴蝶效?yīng)。
蝴蝶效應(yīng)的由來(lái):
美國(guó)氣象學(xué)家洛倫茨的一個(gè)偶然發(fā)現(xiàn),形象地揭示了其中的奧秘。 1961年冬季的一天,洛倫茨在皇家麥克比型計(jì)算機(jī)上進(jìn)行天氣預(yù)報(bào)的數(shù)據(jù)計(jì)算。他在某一初始值的設(shè)定下已算出一系列氣候演變的數(shù)據(jù),當(dāng)他再次開(kāi)機(jī)要考查這一系列數(shù)據(jù)更長(zhǎng)期的演變時(shí),為了節(jié)省時(shí)間,他沒(méi)有讓計(jì)算機(jī)從頭運(yùn)行,而是把上次運(yùn)算的一個(gè)中間數(shù)據(jù)直接作為計(jì)算的初始值輸入,然后按同樣的程序進(jìn)行計(jì)算,希望得到相同的結(jié)果。 1 小時(shí)后,他意外地發(fā)現(xiàn):本次計(jì)算的結(jié)果同上次的結(jié)果偏離很大,短時(shí)間內(nèi)的相似性完全消失了。
經(jīng)過(guò)一番認(rèn)真思考后,他認(rèn)為問(wèn)題出在這次作為初始值輸入的數(shù)據(jù)上。計(jì)算機(jī)內(nèi)原儲(chǔ)存的是16位小數(shù)0.506127……但他輸入的是保留了3位小數(shù)的0.506。進(jìn)一步的計(jì)算表明,輸入的細(xì)微差異很快表現(xiàn)為輸出的巨大差別,這種現(xiàn)象被稱為“初始條件的敏感依賴性”,在氣象預(yù)報(bào)中,被稱為‘‘蝴蝶效應(yīng)”。“蝴蝶效應(yīng)”得名于洛倫茨一次演講的題目:《一只蝴蝶在巴西扇動(dòng)翅膀會(huì)在得克薩斯引起龍卷風(fēng)嗎?》
當(dāng)時(shí),這個(gè)發(fā)現(xiàn)無(wú)法被人們所理解,幾家科學(xué)雜志都拒絕刊登他的文章,認(rèn)為這違背“常理”:相近的初始值代入確定的方程,結(jié)果也應(yīng)相近才對(duì),怎么會(huì)大大偏離呢?
事實(shí)上,“蝴蝶效應(yīng)“說(shuō)的是“一件小事”對(duì)結(jié)果的影響——只改動(dòng)了一點(diǎn)原始數(shù)據(jù)而結(jié)果卻會(huì)相差十萬(wàn)八千里。
那么,在我們?nèi)粘9ぷ髦,?huì)有什么樣的情況會(huì)誘發(fā)“蝴蝶效應(yīng)“呢?
蝴蝶效應(yīng)事例1:蘇聯(lián)紅軍的受挫
1944年春,蘇聯(lián)紅軍向德國(guó)納粹軍隊(duì)實(shí)施了強(qiáng)大的反攻戰(zhàn)。僅在第聶伯河兩岸,就投入了四個(gè)方面軍的兵力,其中,烏克蘭第二方面軍所屬的一個(gè)集團(tuán)軍率先應(yīng)敵,向德軍發(fā)起猛攻。然而,
在這關(guān)鍵時(shí)刻,極為重要的“火力拳頭”——炮兵卻未能按指令準(zhǔn)時(shí)投入戰(zhàn)斗。炮兵遲到的原因是缺少?gòu)椝,缺少(gòu)椝幍脑蚴沁\(yùn)輸彈藥的車輛沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn),而彈藥車沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)是因?yàn)槿鄙儆土,未能及時(shí)補(bǔ)充油料則是因?yàn)樵谀酀舻缆飞闲旭偟倪\(yùn)油車沒(méi)有安裝防滑鏈。
古往今來(lái),“兵馬未動(dòng),糧草先行”是軍事戰(zhàn)爭(zhēng)中的重要原則之一,微不足道的防滑鏈也能決定大規(guī)模反攻行動(dòng)的勝利與否,也就不足為奇了?梢(jiàn),沒(méi)有小事情,只有不被重視的事情。
蝴蝶效應(yīng)事例2:泰坦尼克號(hào)沉沒(méi)之迷
曾經(jīng)顯赫一時(shí)的古羅馬帝國(guó),在公元476 年以后,從全盛時(shí)期迅速崩潰,逐漸走向衰亡。是什么原因使其覆滅得如此迅遵除了政治、軍事、經(jīng)濟(jì)等原因外,是否還有其他原因?
考古學(xué)家們發(fā)現(xiàn),古羅馬人的尸骨上有一些黑斑,經(jīng)考考證:這些黑斑的主要成分是硫化鉛。美國(guó)化學(xué)家認(rèn)為,是鉛中毒導(dǎo)致了古羅馬帝國(guó)的崩潰。
由于科學(xué)不發(fā)達(dá),古羅馬帝國(guó)時(shí)期,人們對(duì)鉛的毒性毫無(wú)認(rèn)識(shí)(以偏概全),帝國(guó)的貴族們不但普遍使用鉛制的餐具和含鉛的化妝品,且特別鐘愛(ài)含鉛的葡萄汁,這種葡萄汁是把葡萄放在鉛鍋中長(zhǎng)時(shí)間熬煮而成的,由于長(zhǎng)期飲用這種入口香醇且不易變質(zhì)的葡萄酒,古羅馬帝國(guó)的皇戚貴胄大多壽命短暫,其平均壽命不超過(guò)25歲。平民百姓受鉛的毒害相對(duì)要少些,但是也不可避免,因?yàn)樗麄兂o嬘玫乃际峭ㄟ^(guò)鉛制的水管供應(yīng)的,鉛與水中的氧作用生微溶于水的氫氧化鉛,人類飲用之后同樣會(huì)中毒。因此,古羅帝國(guó)的人們才會(huì)在盛世時(shí)以驚人的速度大批大批地死亡。
人類認(rèn)識(shí)世界的過(guò)程充滿艱難和曲折,歷史是在黑暗中不斷摸索而寫就的。人們走過(guò)了各種誤區(qū),付出了昂貴的代價(jià),留給后代的既是教訓(xùn),更是財(cái)富。古羅馬帝國(guó)有著輝煌燦爛的文化,但是當(dāng)時(shí)人們的認(rèn)識(shí)畢竟有限,他們只認(rèn)識(shí)到含鉛的葡萄汁味美,卻沒(méi)有意識(shí)到美味帶給身體的傷害,而這種傷害最終成為地跨歐、亞、非三洲的強(qiáng)大帝國(guó)覆滅的重要原因之一。
美國(guó)沃頓商學(xué)院教授羅伯特·米特斯雷德,曾以“協(xié)和式超音客機(jī)墜毀事件’’為模型,概括了危機(jī)中“蝴蝶效應(yīng)”發(fā)生的情形:
一架美國(guó)大陸航空公司的客機(jī)從巴黎機(jī)場(chǎng)起飛。
(初始條件的誤差:日常疏于檢查保養(yǎng))在起飛過(guò)中,發(fā)動(dòng)機(jī)外表的一個(gè)金屬緊固件脫落,掉在了跑道上。
(事物間存在相互依賴性)約5分鐘后,法國(guó)航空公司的協(xié)和客機(jī)也從這條跑道上起飛該飛左起落架的輪胎從這個(gè)金屬緊固件上壓過(guò)。
(初始條件的誤差:未及時(shí)清理跑道)導(dǎo)致輪胎爆破。
(不可預(yù)測(cè)性因素)一塊很大的輪胎碎片碰巧擊中了飛機(jī)左翼的下方,碰輪胎爆破時(shí)的碎片飛撞產(chǎn)生的沖擊力破壞了位于左翼上方的油箱密封口,導(dǎo)致燃油外泄;
(又一不可預(yù)測(cè)性因素)另一塊輪胎碎片則擊中了起落架控制系統(tǒng)的一根電源線。
第十:
防范于未然滅事故萌芽
“蝴蝶效應(yīng)”發(fā)生的模型說(shuō)明了如下事實(shí):我們不可能徹底避免孤立和偶然錯(cuò)誤的發(fā)生。但可以監(jiān)控到錯(cuò)誤發(fā)生質(zhì)變前的種種征兆。只要能及時(shí)采取措施。完全可以控制局勢(shì)的發(fā)展,切斷錯(cuò)誤鏈條,防止小錯(cuò)誤變成大事故乃至災(zāi)難性事故。
將一只青蛙扔進(jìn)熱水鍋中,青蛙會(huì)立刻跳出來(lái);而如果把同一只青蛙放在涼水鍋里,用火慢慢加熱,青蛙會(huì)一動(dòng)不動(dòng)地浮在水中,等它感覺(jué)到熱想跳出鍋時(shí),已經(jīng)無(wú)力逃生了。
發(fā)生這種現(xiàn)象的原因,在于青蛙對(duì)所處環(huán)境的變化感覺(jué)遲鈍,意識(shí)不到危機(jī)存在,對(duì)即將到來(lái)的厄運(yùn)沒(méi)有預(yù)料,以致逐漸喪失了逃離險(xiǎn)境的能力。
這條錯(cuò)誤鏈的變異過(guò)程如下:
首先,一個(gè)小的錯(cuò)誤或事故萌芽了,但沒(méi)有被認(rèn)識(shí)到,或沒(méi)有被制止(涼水鍋下面點(diǎn)著火);隨后的發(fā)展加劇了初始行為的破壞力和嚴(yán)重性(水已經(jīng)慢慢變熱了);有關(guān)人員未能立即評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重性,在試圖解決問(wèn)題的同時(shí),也在自欺欺人地掩蓋問(wèn)題(青蛙一動(dòng)不動(dòng)地浮在水中);終于意識(shí)到危險(xiǎn)時(shí),情況已完全失控,大禍臨頭(青蛙感覺(jué)到熱想跳出鍋時(shí),已經(jīng)沒(méi)有力氣了)。
我們對(duì)各類事故進(jìn)行調(diào)查和分析時(shí)發(fā)現(xiàn),錯(cuò)誤鏈的第一環(huán)——初始的“小錯(cuò)誤”?偸前l(fā)生在最易于被人們忽略和輕視的那一點(diǎn)上。
“蝴蝶效應(yīng)”發(fā)生的模式提醒企業(yè)各級(jí)管理者:對(duì)小錯(cuò)誤要多些敏感,災(zāi)難性的結(jié)果往往是由小錯(cuò)誤誘發(fā)的。只要在可控范圍內(nèi)對(duì)差錯(cuò)采取行之有效的解決方法,就可以逃脫差錯(cuò)被不斷地放大成事故的詛咒。反之,發(fā)現(xiàn)與處理的時(shí)機(jī)一旦越過(guò)可控與不可控的分界線,“錯(cuò)誤鏈條”瞬間就會(huì)被貫通,屆時(shí)將很難找到全身而退的機(jī)會(huì)。
為了不讓“小錯(cuò)誤”釀成“大事故”,我們必須給“小錯(cuò)誤”安上一個(gè)控制閥。
我把“事故”、“錯(cuò)誤”之類的詞語(yǔ)不斷強(qiáng)調(diào)絕非危言聳聽(tīng)。因?yàn),?duì)于任何一個(gè)社會(huì)利益團(tuán)體的運(yùn)作系統(tǒng)來(lái)講,毫厘不差地“防患于未然”都是不可能的任務(wù)。因此,我倡導(dǎo)隨時(shí)改進(jìn),所謂“隨時(shí)”二字中的“隨”是指靈活、敏捷和順應(yīng),“時(shí)”是客觀環(huán)境和種種制約條件的變動(dòng)。自認(rèn)為“萬(wàn)無(wú)一失” 的心態(tài)是領(lǐng)導(dǎo)者的大敵,“生于憂患,死于安樂(lè)”——從企業(yè)生產(chǎn)的安全防范到涉及國(guó)家安全的大政方針莫不如此。
前面的案例或許讓人產(chǎn)生畏難的心理,但是如果錯(cuò)誤能在無(wú)法控制之前被處理,不就能轉(zhuǎn)危為安了嗎? 筆者根據(jù)錯(cuò)誤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)因和外因總結(jié)了六種調(diào)節(jié)方法, 稱為 “小錯(cuò)誤的六道控制閥”(如圖所示)。
有效地利用好減少和扼制“小錯(cuò)誤”六道控制閥,可將將差錯(cuò)不斷減少,直至處于管理層可控的范圍內(nèi)(也就是比較理想的狀態(tài))或幾乎沒(méi)有差錯(cuò)的狀態(tài),就可以真正切斷“錯(cuò)誤鏈條”,從而使“小錯(cuò)誤”無(wú)法從量變達(dá)到質(zhì)變,能夠避免事故的發(fā)生。
認(rèn)識(shí)事物,要多角度、全方位地考察,不能只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林。全面分析、全面理解才能得出比較準(zhǔn)確的結(jié)論。如果只看到問(wèn)題的一方面,而沒(méi)有從事物的整體出發(fā),得到的結(jié)論必將是錯(cuò)誤的、片面的。隨著科學(xué)的發(fā)展和人們認(rèn)識(shí)水平的提高,許多曾經(jīng)被公認(rèn)為正確的事情,現(xiàn)在卻發(fā)現(xiàn)其中也有錯(cuò)誤,偉大如牛頓者尚有其局限性,何況我們蕓蕓眾生乎?
安全管理也是同樣的道理,要善于思考,見(jiàn)微知著,擺正心態(tài),不斷地進(jìn)行探索。如果僅了解局部就自以為已經(jīng)掌握了事情的全貌,以偏概全,輕則會(huì)鬧出盲人摸象之類的笑話,重則會(huì)在商海中翻船。
不論地位高低、能力強(qiáng)弱,任何人都不能違背客觀規(guī)律。一切違反客觀規(guī)律的行為都會(huì)受到懲罰。任何將主觀愿望凌駕于客觀規(guī)律之上的做法,都只能以失敗告終?陀^是一切的基礎(chǔ),不管做什么,都不要忘了這一點(diǎn)。
結(jié)束語(yǔ): 安全問(wèn)題是一個(gè)需要長(zhǎng)期不懈努力、不斷探索、深入研究的問(wèn)題。是一個(gè)認(rèn)識(shí)、再認(rèn)識(shí)的復(fù)雜問(wèn)題。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天,我們?nèi)匀挥性S多未能認(rèn)知的問(wèn)題,只有全方位地細(xì)心地觀察,科學(xué)地探索,才能最大可能地避免不必要的災(zāi)難。
居安思危 事事心細(xì)
尊重科學(xué) 博學(xué)多藝
遵守規(guī)則 一絲不茍
謝謝各位!
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