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性早熟(Precocious Puberty)u9c紅軟基地
北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 u9c紅軟基地
田秦杰u9c紅軟基地
為何現(xiàn)在的女孩比以前更早開始青春期？u9c紅軟基地
乳房發(fā)育早與較高的BMI有關(guān)，這可能與來(lái)自脂肪的瘦素水平較高有關(guān)。u9c紅軟基地
可能與環(huán)境中的有弱雌激素樣作用的化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，包括殺蟲劑、鄰苯二甲酸鹽、雙酚A、植物雌激素、食品中的微量雌激素等，但確切的證據(jù)不多u9c紅軟基地
性早熟定義-性早熟診療指南（試行）2012－12u9c紅軟基地
是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征u9c紅軟基地
男女兒童中性早熟發(fā)生率約為0.6％，女性多于男性，約占3/4u9c紅軟基地
定義u9c紅軟基地
同性性早熟（isosexual precocious puberty）：提前出現(xiàn)的性征與性別一致u9c紅軟基地
異性性早熟（contrasexual precocious puberty）：提前出現(xiàn)的性征與性別不一致，亦即女性男性化或男性女性化。u9c紅軟基地
性早熟的分類u9c紅軟基地
真性性早熟(true precocious puberty）：又稱完全性(complete)、中樞性(central)或GnRH依賴性(GnRH dependent)性早熟－CPPu9c紅軟基地
假性性早熟(pseudo precocious puberty)：又稱不完全性(incomplete)或外周性(peripheral)性早熟－PPPu9c紅軟基地
真性性早熟u9c紅軟基地
兒童期下丘腦-垂體維持在下調(diào)節(jié)的狀態(tài)，停留在抑制狀態(tài)，當(dāng)抑制狀態(tài)被解除即可出現(xiàn)青春發(fā)育提前u9c紅軟基地
真性性早熟指下丘腦-垂體-卵巢軸的功能提前激活，有卵泡發(fā)育，雌激素增多，刺激內(nèi)膜而出血u9c紅軟基地
　　中樞性性早熟病因u9c紅軟基地
中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。u9c紅軟基地
由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。u9c紅軟基地
未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP， ICPP）。u9c紅軟基地
中樞性性早熟臨床表現(xiàn)  u9c紅軟基地
第二性征提前出現(xiàn)，并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展u9c紅軟基地
有性腺發(fā)育依據(jù)（B超）u9c紅軟基地
發(fā)育過(guò)程中呈現(xiàn)身高增長(zhǎng)突增u9c紅軟基地
促性腺激素升高至青春期水平u9c紅軟基地
可有骨齡提前，但無(wú)診斷特異性 u9c紅軟基地
真性性早熟臨床特征u9c紅軟基地
不規(guī)律的陰道出血u9c紅軟基地
乳房發(fā)育u9c紅軟基地
雌激素水平升高u9c紅軟基地
骨齡提前2年以上u9c紅軟基地
身高與體重均高于同齡女性u9c紅軟基地
考慮真性性早熟u9c紅軟基地
乳房的腺體組織進(jìn)展性增大（與肥胖鑒別）伴身高增長(zhǎng)加速u9c紅軟基地
初診時(shí)，如乳房達(dá)Tanner 2級(jí)，可觀察4-6月-明確是否CPPu9c紅軟基地
初診時(shí)，如乳房達(dá)Tanner 3級(jí)，不必再觀察u9c紅軟基地
假性性早熟u9c紅軟基地
外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平u9c紅軟基地
只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過(guò)程。 u9c紅軟基地
非下丘腦-垂體-卵巢軸激活造成u9c紅軟基地
由其它來(lái)源的雌激素刺激內(nèi)膜而引起的出血u9c紅軟基地
女孩同性假性性早熟病因u9c紅軟基地
遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征u9c紅軟基地
卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[或卵巢腫瘤u9c紅軟基地
分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤u9c紅軟基地
異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤u9c紅軟基地
外源性雌激素?cái)z入u9c紅軟基地
甲低 u9c紅軟基地
女孩異性假性性早熟病因u9c紅軟基地
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥u9c紅軟基地
分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤u9c紅軟基地
外源性雄激素?cái)z入u9c紅軟基地
假性性早熟特征u9c紅軟基地
第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。u9c紅軟基地
性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。u9c紅軟基地
性腺大小在青春前期水平。u9c紅軟基地
促性腺激素在青春前期水平。 u9c紅軟基地
外源性雌激素u9c紅軟基地
誤服雌激素u9c紅軟基地
含雌激素的藥物如口服避孕藥u9c紅軟基地
含雌激素的保健品或化妝品等u9c紅軟基地
產(chǎn)后哺乳期母親已來(lái)月經(jīng)，母親體內(nèi)有高雌激素水平u9c紅軟基地
內(nèi)源性雌激素u9c紅軟基地
卵巢顆粒細(xì)胞與泡膜顆粒細(xì)胞瘤（卵巢囊腫）分泌雌激素u9c紅軟基地
腎上腺分泌雌激素瘤（罕見）u9c紅軟基地
原發(fā)性甲狀腺功能低下u9c紅軟基地
可出現(xiàn)乳房早熟u9c紅軟基地
使促甲狀腺激素升高u9c紅軟基地
進(jìn)而使促性腺激素增多造成乳房早熟u9c紅軟基地
嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)卵巢囊腫u9c紅軟基地
補(bǔ)充甲狀腺激素即能使增大乳房消退u9c紅軟基地
McCune Albright綜合征u9c紅軟基地
先天性多發(fā)骨纖維性發(fā)育不良（polyostotic fibrous dysplasia）u9c紅軟基地
病因：u9c紅軟基地
某些細(xì)胞系的顯性體質(zhì)性變異（dominant somatic mutation）u9c紅軟基地
Gs亞單位基因發(fā)生點(diǎn)突變?cè)斐森h(huán)腺苷酸途徑功能改變u9c紅軟基地
McCune Albright綜合征u9c紅軟基地
臨床表現(xiàn)：u9c紅軟基地
全身有多處骨發(fā)育不良或囊性變，易發(fā)生骨折u9c紅軟基地
骨病變?cè)谄べ|(zhì)，可涉及長(zhǎng)骨與顱底，有時(shí)使面部不對(duì)稱u9c紅軟基地
皮膚有典型的淺棕色色素斑u9c紅軟基地
可有自發(fā)性非促性腺激素依賴性不對(duì)稱卵巢囊腫u9c紅軟基地
囊腫產(chǎn)生波動(dòng)的雌激素水平導(dǎo)致性的發(fā)育與無(wú)排卵月經(jīng)u9c紅軟基地
假性性早熟臨床特征u9c紅軟基地
骨齡不提前u9c紅軟基地
外源性雌激素u9c紅軟基地
病史中可找到線索u9c紅軟基地
乳暈著色深，重時(shí)近黑色u9c紅軟基地
內(nèi)源性可發(fā)現(xiàn)有卵巢腫瘤u9c紅軟基地
McCune Albright綜合征：典型臨床特征u9c紅軟基地
不完全性中樞性性早熟u9c紅軟基地
是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動(dòng)，但它的性征發(fā)育呈自限性；u9c紅軟基地
女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。u9c紅軟基地
不完全性中樞性性早熟u9c紅軟基地
最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無(wú)著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退 u9c紅軟基地
若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。u9c紅軟基地
乳房早熟（thelarche）u9c紅軟基地
8歲前單獨(dú)出現(xiàn)乳房發(fā)育u9c紅軟基地
其病源尚不十分清楚，可以是雙側(cè)，亦有是單側(cè)，與局部靶組織的敏感性有關(guān)u9c紅軟基地
雌激素水平不高u9c紅軟基地
不刺激內(nèi)膜而無(wú)陰道出血u9c紅軟基地
不影響身高、不影響正常月經(jīng)初潮u9c紅軟基地
生殖器不發(fā)育、骨齡與年齡相符u9c紅軟基地
也可能是真性早熟的早期癥狀u9c紅軟基地
病史u9c紅軟基地
詳細(xì)的病史u9c紅軟基地
接觸雌激素史u9c紅軟基地
腦部有無(wú)創(chuàng)傷、炎癥史u9c紅軟基地
陰道出血：與陰道炎、陰道異物及生殖道腫瘤鑒別u9c紅軟基地
生長(zhǎng)發(fā)育快u9c紅軟基地
體格檢查u9c紅軟基地
身高與體重u9c紅軟基地
乳房發(fā)育及其級(jí)別u9c紅軟基地
乳暈著色深淺u9c紅軟基地
全身皮膚有邊緣平整的色素斑，提示McCune Albright綜合征u9c紅軟基地
甲狀腺有無(wú)腫大或結(jié)節(jié)u9c紅軟基地
體格檢查u9c紅軟基地
外生殖器：u9c紅軟基地
是否發(fā)育或與年齡相符，有無(wú)著色u9c紅軟基地
陰毛是否早現(xiàn)，陰道分泌物是否增多u9c紅軟基地
盆腔、子宮是否增大u9c紅軟基地
雙側(cè)有無(wú)腫塊或卵巢腫瘤u9c紅軟基地
外陰有無(wú)男性化u9c紅軟基地
診斷流程和輔助檢查 u9c紅軟基地
鑒別中樞性或外周性性早熟u9c紅軟基地
基礎(chǔ)性激素測(cè)定u9c紅軟基地
促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)u9c紅軟基地
子宮卵巢B超u9c紅軟基地
骨齡u9c紅軟基地
基礎(chǔ)性激素測(cè)定u9c紅軟基地
基礎(chǔ)LH有篩查意義u9c紅軟基地
LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動(dòng)u9c紅軟基地
LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動(dòng)u9c紅軟基地
憑基礎(chǔ)值不能確診時(shí)需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)u9c紅軟基地
β-HCG和AFP應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索u9c紅軟基地
雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義u9c紅軟基地
GnRH激發(fā)試驗(yàn)u9c紅軟基地
方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測(cè)定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。u9c紅軟基地
判斷：u9c紅軟基地
如用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)，同時(shí)LH/FSH比值＞0.6時(shí)可診斷為中樞性性早熟。u9c紅軟基地
以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。u9c紅軟基地
如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時(shí)重復(fù)檢查。 u9c紅軟基地
興奮試驗(yàn)的意義u9c紅軟基地
真性性早熟的血清FSH和LH濃度均較基值顯著增加，提示垂體對(duì)GnRHa具有應(yīng)答能力，但以LH增高為主，如果LH上升至5.0 IU／L以上，屬真性性早熟（即成人反應(yīng)型）。u9c紅軟基地
快速進(jìn)展型LH峰值>10IU/L，LH/FSH>1u9c紅軟基地
緩慢變化型LH峰值<10 IU/L，LH/FSH<1u9c紅軟基地
興奮試驗(yàn)的意義u9c紅軟基地
假性性早熟的興奮試驗(yàn)反應(yīng)低下，血清FSH和LH激發(fā)值均與基礎(chǔ)值無(wú)明顯改變，提示其垂體無(wú)應(yīng)答能力u9c紅軟基地
不同于正常青春前期女孩（正常青春前期女孩對(duì)GnRH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)，以FSH升高為主）u9c紅軟基地
這是由于體內(nèi)異常增多的雌激素水平來(lái)自外周(外源性或自發(fā)性卵巢囊腫分泌)，對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋抑制結(jié)果 u9c紅軟基地
子宮卵巢B超u9c紅軟基地
單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個(gè)直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)；u9c紅軟基地
子宮長(zhǎng)度＞3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。u9c紅軟基地
但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。 u9c紅軟基地
骨齡u9c紅軟基地
是預(yù)測(cè)成年身高的重要依據(jù)，但對(duì)鑒別中樞和外周性無(wú)特異性。 u9c紅軟基地
X線測(cè)骨齡比實(shí)際年齡提前2年以上為骨齡提前u9c紅軟基地
真性性早熟骨齡95％提前u9c紅軟基地
假性性早熟骨齡均與年齡相符u9c紅軟基地
病因?qū)W診斷-中樞性性早熟u9c紅軟基地
確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：u9c紅軟基地
6歲以下發(fā)病的女孩。u9c紅軟基地
性成熟過(guò)程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。 u9c紅軟基地
病因?qū)W診斷-外周性性早熟u9c紅軟基地
按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。u9c紅軟基地
如有明確的外源性性甾體激素?cái)z入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。u9c紅軟基地
診斷tipsu9c紅軟基地
隨機(jī)的LH最有意義。LH>0.3U/L即可考慮CPP；大多數(shù)青春期前女孩LH<0.1U/Lu9c紅軟基地
E2>20pg/ml提示CPPu9c紅軟基地
對(duì)CPP是否要做MRI？u9c紅軟基地
有爭(zhēng)議，6歲前有20%CNS有問(wèn)題，但僅2%是在6-8歲u9c紅軟基地
如無(wú)明顯癥狀，如頭痛、視力變化，對(duì)6-8歲的CPP不主張做MRIu9c紅軟基地
治療-中樞性性早熟u9c紅軟基地
治療目標(biāo)為抑制過(guò)早或過(guò)快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長(zhǎng)因性早熟所致的相關(guān)的社會(huì)或心理問(wèn)題（如早初潮）；u9c紅軟基地
改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。u9c紅軟基地
但并非所有的ICPP都需要治療。u9c紅軟基地
GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇u9c紅軟基地
中樞性性早熟-以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征u9c紅軟基地
骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。u9c紅軟基地
預(yù)測(cè)成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。u9c紅軟基地
以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。u9c紅軟基地
發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)/年齡增長(zhǎng)＞1。u9c紅軟基地
中樞性性早熟-不需治療的指征u9c紅軟基地
性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對(duì)成年身高影響不顯者。u9c紅軟基地
骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度亦快，預(yù)測(cè)成年身高不受損者。u9c紅軟基地
因?yàn)榍啻喊l(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，故對(duì)每個(gè)個(gè)體的以上指標(biāo)需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評(píng)估，調(diào)整治療方案。u9c紅軟基地
GnRHa治療u9c紅軟基地
GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。u9c紅軟基地
已有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化1次。u9c紅軟基地
GnRHa治療監(jiān)測(cè)和停藥決定 u9c紅軟基地
治療過(guò)程中每3-6個(gè)月測(cè)量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）u9c紅軟基地
首劑3-6個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適u9c紅軟基地
其后對(duì)女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。u9c紅軟基地
GnRHa治療監(jiān)測(cè)和停藥決定 u9c紅軟基地
每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)成年身高改善情況。u9c紅軟基地
對(duì)療效不佳者需仔細(xì)評(píng)估原因，調(diào)整治療方案。u9c紅軟基地
為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個(gè)體化�！　�u9c紅軟基地
GnRHa治療監(jiān)測(cè)和停藥決定 u9c紅軟基地
一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時(shí)停藥，可望達(dá)最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對(duì)的單個(gè)最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個(gè)體差異。u9c紅軟基地
單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。u9c紅軟基地
左旋18-甲基炔諾酮（LNG）u9c紅軟基地
確診真性性早熟u9c紅軟基地
肝功正常u9c紅軟基地
2-4mg/日u9c紅軟基地
每月隨診一次陰道涂片u9c紅軟基地
雌激素下降不滿意可加至6～8mg/日u9c紅軟基地
雌激素下降正常逐漸減至2～4mg/日維持量u9c紅軟基地
治療-中樞性性早熟u9c紅軟基地
有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。u9c紅軟基地
錯(cuò)構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無(wú)顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。u9c紅軟基地
蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。 u9c紅軟基地
治療-外周性性早熟u9c紅軟基地
按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。 u9c紅軟基地
治療－假性性早熟u9c紅軟基地
外源性雌激素－尋找雌激素來(lái)源而停止繼續(xù)接觸u9c紅軟基地
內(nèi)源性雌激素－切除腫瘤u9c紅軟基地
濾泡囊腫的發(fā)生情況和原因u9c紅軟基地
為青春期前女童最常見的分泌雌激素的卵巢腫物u9c紅軟基地
正常女童尸體檢查時(shí)可見到無(wú)癥狀的卵巢濾泡囊腫u9c紅軟基地
Salardi等報(bào)道在4～8歲正常女童中，B超檢查可觀察到卵巢有4個(gè)或以上的直徑<9mm的微小囊狀結(jié)構(gòu)，時(shí)現(xiàn)時(shí)消u9c紅軟基地
可能是卵巢對(duì)青春前脈沖式GnRH分泌的正常反應(yīng)u9c紅軟基地
一般情況下無(wú)功能u9c紅軟基地
濾泡囊腫與性早熟u9c紅軟基地
當(dāng)下丘腦-垂體-卵巢軸過(guò)早激活，可使這些卵巢微囊發(fā)育為較大的濾泡囊腫而引起真性性早熟（CPP）u9c紅軟基地
可轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鞣置诖萍に氐臑V泡囊腫，即原發(fā)性卵巢濾泡囊腫而引起假性性早熟（PPP），機(jī)理尚不清楚，可能與自身免疫或腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)u9c紅軟基地
GnRH興奮試驗(yàn)：u9c紅軟基地
PPP者反應(yīng)低下，在切除該囊腫后性早熟的臨床表現(xiàn)消失u9c紅軟基地
CPP者成人型反應(yīng)，需用GnRHa治療u9c紅軟基地
濾泡囊腫的治療u9c紅軟基地
無(wú)性早熟：觀察u9c紅軟基地
有假性性早熟：u9c紅軟基地
短期期待療法u9c紅軟基地
手術(shù)切除u9c紅軟基地
增大u9c紅軟基地
持續(xù)存在u9c紅軟基地
癥狀嚴(yán)重u9c紅軟基地
治療－McCune Albright綜合征u9c紅軟基地
對(duì)癥:雙磷酸鹽等u9c紅軟基地
抑制雌激素：u9c紅軟基地
孕激素u9c紅軟基地
芳香化酶抑制劑u9c紅軟基地
GnRH類似物無(wú)效u9c紅軟基地
心理狀況u9c紅軟基地
5～6歲以下發(fā)病時(shí)年幼無(wú)知u9c紅軟基地
6歲以上的患兒可能出現(xiàn)困惑或害羞u9c紅軟基地
醫(yī)生應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)細(xì)心解說(shuō)，解除顧慮，積極配合精心治療u9c紅軟基地
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