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脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理 阜陽(yáng)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 張逢俠 一 概述 脊髓損傷的定義 脊髓損傷（spinal cord injury， SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主功能的障礙。 脊髓損傷的分類 根據(jù)致病因素 非外傷性: 脊柱，脊髓病變（腫瘤，結(jié)核， 　　　　　 畸形等） 外傷性: 高處墜落，車禍，跌倒，運(yùn)動(dòng)損傷， 刀槍傷，其他 脊髓損傷的分類 根據(jù)損傷水平 四肢癱（ tetraplegia ） 截癱(paraplegia) 根據(jù)損傷程度 不完全癱瘓（肛周有感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)） 完全性癱瘓 流行病學(xué) 脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷 及時(shí)、恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練 患者生活自理，部分患者 能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動(dòng)， 重返職業(yè)、社會(huì)和家庭 流行病學(xué) 脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一 據(jù)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)，我國(guó)北京地區(qū)為6.8 /100萬(wàn)，上海地區(qū)為每13.3/100萬(wàn)人 近年來(lái)隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢(shì) 脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜�癥壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等） 診斷要點(diǎn) 有明確的外傷史 損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙 大小便功能障礙 X線可顯示脊柱骨折或脫位 CT和MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況 急救處理 現(xiàn)場(chǎng)急救 對(duì)傷員的檢查應(yīng)迅速，準(zhǔn)確又有重點(diǎn)的進(jìn)行 除確認(rèn)有無(wú)脊柱脊髓損傷外，同時(shí)還應(yīng)該確定有無(wú)危及生命的復(fù)合傷 體格檢查可按A，B，C，S順序進(jìn)行 呼吸道（Air way， A） 呼吸運(yùn)動(dòng)（Breath， B） 循環(huán)功能（Circulation， C） 脊柱脊髓損傷的確認(rèn)（Spine and spinal cord， S） 生命體征平穩(wěn)，可在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進(jìn)行脊柱脊髓損傷的檢查 局部腫脹，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部壓痛，扣痛是脊柱骨折的征象 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙是診斷脊髓損傷依據(jù) 急救運(yùn)送 應(yīng)取擔(dān)架等硬的板狀物運(yùn)送 患者取仰臥位，固定脊柱損傷部 宜3-4人平托患者，同時(shí)上抬，保持軀干的伸直位，防止二次損傷 切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬運(yùn)方法，以免加重脊柱骨折的移位及損傷程度 二 臨床表現(xiàn) 主要功能障礙 1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 頸髓損傷 四肢癱 胸1以下水平損傷 截癱 2.循環(huán)系統(tǒng) 交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對(duì)交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致 心動(dòng)過(guò)緩：HR<50/min，頭暈 體位性低血壓 深靜脈血栓形成 主要功能障礙 3.疼痛 非常常見(jiàn) 類型 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛 脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺(jué)異常 4.神經(jīng)源性皮膚 損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配 壓瘡 主要功能障礙 5.神經(jīng)源性膀胱 尿潴留，尿失禁 6.神經(jīng)源性直腸 排便費(fèi)力，便秘 三 康復(fù)護(hù)理評(píng)定 脊髓損傷平面的確立 脊髓損傷平面的概念是指仍保留運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的平面。 脊髓損傷平面的確定，以運(yùn)動(dòng)損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，則主要以感覺(jué)損傷平面來(lái)確定。 四 康復(fù)護(hù)理措施 脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn) 早期著重預(yù)防并發(fā)癥 晚期著重改善活動(dòng)能力 康復(fù)護(hù)理內(nèi)容 膀胱管理 排便管理 皮膚管理 保持肢體的功能位 臥位至坐位訓(xùn)練 膀胱管理 在脊髓休克期 患者的膀胱逼尿肌無(wú)收縮能力，排尿能力喪失，表現(xiàn)為尿潴留 為防止膀胱過(guò)度膨脹，可暫時(shí)留置導(dǎo)尿 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可誘發(fā)膀胱結(jié)石，泌尿系感染等并發(fā)癥 應(yīng)盡早開(kāi)始膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，開(kāi)始間歇導(dǎo)尿 留置導(dǎo)尿期 留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周） 定時(shí)開(kāi)放尿管 4h一次，配合膀胱功能訓(xùn)練，促進(jìn)反射性膀胱形成 簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓 指導(dǎo)膀胱沖洗進(jìn)液量，防止上尿路感染 膀胱沖洗 觀察尿的顏色，有無(wú)絮狀物 膀胱功能訓(xùn)練 出入水量控制 排尿意識(shí)訓(xùn)練 排尿手法的應(yīng)用 代償性排尿方法訓(xùn)練 體位 出入水量控制訓(xùn)練 建立定時(shí)，定量飲水和定時(shí)排尿的制度，是進(jìn)行膀胱排尿訓(xùn)練的基礎(chǔ) 飲水量：24h總攝入量2000ml左右 由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml 左右 出入水量控制訓(xùn)練 飲水和排尿的時(shí)間間隔一般為1-2h 排尿時(shí)間一般3-4h一次 每日總尿量大于800-1000ml 排尿意識(shí)訓(xùn)練 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練 常用盆底肌肉訓(xùn)練法，即主動(dòng)收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3-5次。 每次導(dǎo)尿時(shí)囑患者作正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成 排尿手法的應(yīng)用 每次導(dǎo)尿或開(kāi)放尿管前10分鐘，開(kāi)始用手法輔助進(jìn)行膀胱訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)并誘發(fā)排尿“觸發(fā)點(diǎn)”，如輕扣恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，等 扣擊“觸發(fā)點(diǎn)”時(shí)應(yīng)輕而快，避免過(guò)重，扣擊頻率為50-100次，扣擊次數(shù)為100-500次 一般較高位的脊髓損傷在4-6個(gè)月可建立反射性排尿 代償性排尿方法訓(xùn)練 Crede擠壓法 先用指尖部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力 再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止 加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和對(duì)恥骨上區(qū)直接加壓 體位 臥姿排尿殘余尿量較多 站立位排尿則由于體位關(guān)系，易于將膀胱內(nèi)沉淀物排出，殘余尿減少 有研究顯示每天堅(jiān)持站立訓(xùn)練2小時(shí)以上的脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)病率明顯降低 間歇導(dǎo)尿 20世紀(jì)40年代末期，Guttman提出對(duì)脊髓損傷患者實(shí)行無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿術(shù) 使患者擺脫留置導(dǎo)尿管，膀胱周期性擴(kuò)張與排空 能維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱機(jī)能恢復(fù)，形成排尿反射 間歇導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿開(kāi)始時(shí)6小時(shí)一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來(lái)調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù) 殘余尿量 >200ml，每天導(dǎo)尿4次 150-200ml，每天導(dǎo)尿3次 100-150ml，每天導(dǎo)尿2次 <100ml，每天1次 <50-80ml可停止導(dǎo)尿 出院后繼續(xù)間歇導(dǎo)尿 －教會(huì)患者自我導(dǎo)尿或 家屬導(dǎo)尿 泌尿系感染的預(yù)防和處理 堅(jiān)持站立訓(xùn)練 保持會(huì)陰部衛(wèi)生 定時(shí)適量飲水 保持每日尿量不少于1000ml 養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣 均衡飲食 定期復(fù)查尿常規(guī) 排便管理 　脊髓損傷后 排便中樞與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷 缺乏胃腸反射 腸蠕動(dòng)減慢 腸內(nèi)容物水分被吸收過(guò)多 　　 　大便秘結(jié)，排便障礙 脊髓休克期內(nèi)，患者肛門括約肌松弛，多數(shù)患者表現(xiàn)為大便失禁 除局部注意清潔衛(wèi)生外，一般不作特殊處理 進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高 由于腸蠕動(dòng)減慢，肛門括約肌不能隨意松弛，排便障礙，表現(xiàn)為便秘 排便訓(xùn)練要點(diǎn)如下： 排便時(shí)間安排 盡量沿用傷前的排便習(xí)慣 同時(shí)考慮將來(lái)工作或?qū)W習(xí)的需要 排便時(shí)間安排在早餐前或晚餐后 開(kāi)始時(shí)每天訓(xùn)練1次，直到形成排便規(guī)律為止 一般認(rèn)為每日或隔日大便1次較合適 飲食調(diào)節(jié) 飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營(yíng)養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動(dòng) 每日至少有3次蔬菜或水果 多吃蜂蜜，香蕉，櫻桃等食品 經(jīng)過(guò)耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大部分能形成規(guī)律性排便習(xí)慣 S2-4及以下的圓錐馬尾神經(jīng)損傷患者，排便中樞受損，排便訓(xùn)練較困難，手法刺激一般無(wú)效，常需使用開(kāi)塞露并服用緩瀉藥 指導(dǎo)患者出院后 在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持定時(shí)排便，輕易不要改變排便習(xí)慣 平時(shí)多吃含纖維素多的食品 保證飲水量 堅(jiān)持多運(yùn)動(dòng) 皮膚管理 皮膚管理的目標(biāo) 預(yù)防壓瘡 壓瘡產(chǎn)生原因 癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血 患者癱瘓轉(zhuǎn)移時(shí)，拖動(dòng)造成的剪切力與壓力易形成皮膚的破潰 癱瘓?jiān)斐苫顒?dòng)能力減低，使局部通氣散熱差，長(zhǎng)期潮濕，易形成潰瘍 SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時(shí)洗凈又易繼發(fā)感染 患者長(zhǎng)期臥床、消瘦、貧血降低了機(jī)體對(duì)組織缺血的耐受性 壓瘡好發(fā)部位 治 療 Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療 Ⅲ，Ⅳ度壓瘡先行保守治療，如長(zhǎng)期不愈應(yīng)手術(shù)治療 保守治療 壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位，最好能用俯臥位 清除創(chuàng)面：清除創(chuàng)面的壞死組織，用雙氧水反復(fù)沖洗至無(wú)泡沫為止，防止壓瘡感染 藥物治療；成纖維生長(zhǎng)因子生理鹽水稀釋后噴抹于創(chuàng)面 物理治療：紅外線，紫外線，超短波等 壓瘡預(yù)防方法 皮膚護(hù)理和變換體位 每天溫水擦洗皮膚1次，每周溫水浴1～2次，洗后擦干 勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥。 對(duì)于骶骨、股骨粗隆、腓骨頭、足跟等壓瘡好發(fā)部位需要墊氣圈或橡皮圈以減壓。 堅(jiān)持每2h翻身1次，有條件使用翻身床。 補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，治療貧血。 要教育患者學(xué)會(huì)自己檢查和發(fā)現(xiàn)壓瘡預(yù)兆的技術(shù)：每天觀察全身皮膚（尤其是好發(fā)部位），一旦發(fā)現(xiàn)紅斑，即不可壓迫變色區(qū)，直到變色消失。 坐輪椅訓(xùn)練時(shí)，為預(yù)防坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡 患者應(yīng)用雙手支撐在輪椅扶手上，撐起臀部，每半小時(shí)1次，持續(xù)1分鐘 患者不能撐起者有家屬?gòu)妮喴魏蠓矫堪胄�時(shí)抱起患者減壓一次 保持皮膚清潔和干燥 防止暖氣片，熱水袋，電褥子或洗澡時(shí)等燙傷 避免因肢體痙攣，矯形器使用不當(dāng)?shù)仍斐善つw外傷 保持肢體的功能位 仰臥位 雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展 膝伸展（但不過(guò)伸） 踝背屈 腳趾伸展 雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮 肘關(guān)節(jié)伸展 腕背屈約45° 手指輕度屈曲 拇指對(duì)掌 側(cè)臥位 雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭 踝背屈 腳趾伸展 下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個(gè)枕頭之間，以減少肩部受壓 肘伸展，前臂旋后 上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭 在正確體位的同時(shí)，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生壓瘡。 在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過(guò)渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以減輕體位性低血壓。 患者進(jìn)行體位變換后密切觀察有無(wú)低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。 臥位至坐位訓(xùn)練 從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練 在支具保護(hù)下抬高床頭30°，耐受1.5小時(shí)后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過(guò)度到坐位 有條件者進(jìn)行起立床訓(xùn)練 起立床 調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓 牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正�；顒�(dòng)度 使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生 刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系感染 改善通氣，預(yù)防肺部感染 謝謝聆聽(tīng)cOm紅軟基地

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