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創(chuàng)傷急救與護理 －－急重癥護理學 護士是白衣天使，這是社會給予的榮譽，也是社會的期望。 急救護理學概念 它是護理學的重要組成部分 以病人為中心，有助于體現整體護理的觀點 學習目標 識記重癥護理學的基本概念 急救護理的分區(qū)模式 分析不同急重癥病人的常見護理問題 緒論 現代急救護理學可以追溯到南丁格爾時代 現代急救護理學是現代急救醫(yī)學的重要組成部分 急救護理學在各種急癥和意外事故的發(fā)生中起到重要的作用 護士并不是旁觀者 急診科護士是醫(yī)療急救的重要力量，和醫(yī)生一樣，是負責檢查和搶救危、重、急病員的主要成員之一。因此，急診護士素質水平的高低，直接關系到搶救工作的質量。 急救護理學的范疇 院外急救 危重病急護 搶險救災 戰(zhàn)地救護 急救護理人才的培訓和科學研究工作 院外急救 地域特點：進入醫(yī)院前 對象：急 危 重癥傷病員 主要環(huán)節(jié)：發(fā)生現場對醫(yī)療救護的呼救 現場監(jiān)護和運送 現場救護的原則 立即使患者脫離險區(qū) 先救命后治病 爭分奪秒 就地取材 保留離斷的肢體或器官 加強途中監(jiān)護詳細紀錄 搶險救災 尋找并救護傷病員 檢傷分類 現場急救 運輸和疏散傷病員 戰(zhàn)地救護 在野外的情況下，對大批傷員實施緊急救護的組織措施和工作方法 對傷員進行包括通氣／止血／包扎／固定和轉運等戰(zhàn)地救護的知識和技能 院外急救傷員的分類 院外急救傷員的分類的意義 院外急救傷員的分類要求 邊搶救邊分類 有專門的技術人員分類 分類依照先危后重，再輕后小的原則進行 分類應快速／準確／無誤 現場傷員分類的判斷 1-2分鐘完成 呼吸（看／聽／感） 看：胸廓起伏，棉花擺動 聽：氣體交換 感：氣流呼出 脈搏（觸／看／摸／量） 觸成人橈動脈 看身體各部分的損傷 摸嬰兒頸動脈 量收縮壓不小于90mmHg 現代創(chuàng)傷情況 現代創(chuàng)傷以其高能量損傷，如交通事故傷、高處墜落傷等為特點，使嚴重多發(fā)傷在創(chuàng)傷中所占比例越來越多，死亡率也越來越高。 急診醫(yī)學模式正從單一的急診室發(fā)展為院前急救-急診科-急診手術室-急診重癥監(jiān)護室(EICU)-急診觀察病房一體化模式。 現代創(chuàng)傷情況 院前急救，我國基本上由120急救中心承擔，要求救護人員具有較高的現場急救素質和技能。據報道，車禍致死均發(fā)生在傷后30min內，若能在傷后5min給予救護措施，30min內給予醫(yī)療急救，則18%～25%受害者的生命可得到挽救，所以“傷后黃金1h”的急救尤顯重要。我國在這方面仍非常薄弱，有待進一步加強與提高。院前急救水準的提高往往可提高嚴重創(chuàng)傷傷員院前存活率。 創(chuàng)傷急救護理模式 分診與分區(qū)模式  3～5min內進行創(chuàng)傷評估， 將危急、緊急、次緊急、非緊急傷員分流到相應的區(qū)域。 由各分區(qū)護士負責急救，使護士工作范圍縮小，責任明確，醫(yī)護配合密切。 批量傷員分揀方法 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 一、評估　 1、有胸部外傷史 2、有臨床癥狀及體征：呼吸困難或不規(guī)則 3、傷情分類 車床快速接診，安置搶救室 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 二 基本處置 通知醫(yī)生 詢問受傷原因 如有開放性傷口，即刻封閉傷口 清除呼吸道分泌物 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 二 基本處置 放置口咽通氣管 糾正休克 吸氧 改善呼吸　　　 開放兩條靜脈通道，先抽血標本（血常規(guī)、凝血四項、血型、 配血），再接平衡液，止血藥 測血壓、脈搏，根據血壓調節(jié)輸液速度 呼吸衰竭者，氣管插管，接呼吸機輔助呼吸 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 三、處理 單純閉合性氣胸：嚴密觀察，＞20％的氣胸應作胸腔穿刺抽氣 糾正胸腔內壓力異常。 開放性氣胸：用5－6層凡士林紗布封閉傷口，并用棉墊加壓包扎 張力性氣胸：于鎖骨中線第二或第三類間用粗針頭（12號以上） 穿入排氣減壓消除反常呼吸，加壓包扎，用大棉墊3－5塊放置在傷處，用 胸帶，彈力繃帶加壓包扎 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 血氣胸：協(xié)助醫(yī)生作胸腔閉式引流術 備物：胸穿包，小手術包，水封瓶內裝無菌生理鹽水1000ml， 局麻藥，無菌手套2付，3％碘酒，75％酒精，棉簽，膠布 定位：傷側腋前線第7、第8肋間 消毒：在穿刺點消毒，直徑5cm以上 觀察：引流液的量、顏色，水柱的波動及病人的呼吸情況 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 四、效果評價　 1、病情穩(wěn)定，送檢查，送病房（攜二線救護箱、氧氣袋送病人到放射科檢查后送病房，并與病房護士交班）。 2、病情不穩(wěn)定，繼續(xù)搶救。 胸部創(chuàng)傷急救護理程序 四、注意事項　 1、移動病人時，胸腔引流瓶要低于胸腔水平，防止引流液倒流回胸腔。 2、胸帶或繃帶加壓包扎，包扎后要注意觀察病人的呼吸情況。如果病人呼吸困難，要將胸帶稍微放松，以不影響呼吸為宜。 3、及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作。 四肢骨折急救護理程序 一、  評估 　1、有外傷史 　2、有臨床癥狀及體征：四肢有疼痛、畸形、骨摩擦感 　3、傷情判斷 　　　　　　　　　　　　 車床快速接診 四肢骨折急救護理程序 二 基本處置　　通知醫(yī)生 　　　　　　詢問受傷原因 　　　　　　剪開受傷部位衣服，擦干污跡 止血 測血壓、脈搏 糾正休克　　吸氧 開通靜脈通道，先留血標本（血常規(guī)、凝血四項、血型、配血）再接平衡液 必要時留置尿管，記錄尿量 四肢骨折急救護理程序 三、處理 選擇適合的夾板固定傷肢 固定：選擇合適骨折部位的夾板固定，固定范圍超過骨折部位上下各一個關節(jié)，未經固定傷肢，不可隨意移動病人 護送去放射科檢查 請骨外科會診后收入骨科病房 四肢骨折急救護理程序 常用止血方法： （1）加壓包扎止血，用無菌大棉墊覆蓋傷口后用彈力繃帶加壓包扎 （2）止血帶止血，大血管活動性出血時用橡皮止血帶止血（氣壓止血帶止血上肢壓力250－300mmHg，下肢壓力400－500mmHg；記錄上止血帶的時間，觀察肢體的末梢循環(huán)，每小時放松1－2min，并做好交接班 四肢骨折急救護理程序 四、  效果評價　 1、生命體征穩(wěn)定，傷肢妥善固定，糾正休克，送骨科病房。 2、需緊急手術者，做好術前準備，送手術室，并做好交班。 四肢骨折急救護理程序 五、  注意事項　 1、開放性骨折要注意血壓的變化，如有休克要加快輸液速度，補充血容量。 2、記錄上止血帶的時間，觀察肢體的末梢循環(huán)，并做好交接班。 3、如休克未糾正，需床邊拍片。 4、及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作 顱腦外傷急救護理程序 一、  評估　　 1、有頭部外傷史。 2、有臨床癥狀：意識障礙、疼痛。 車床快速接診，安置搶救室 顱腦外傷急救護理程序 基本處置　　通知醫(yī)生 詢問受傷原因 清除呼吸道分泌物，必要時放置口咽通氣管 改善呼吸　　吸氧 對于呼吸衰竭者，協(xié)助醫(yī)生氣管插管或使用呼吸機輔助呼吸：接好呼吸機電源、管道、配合吸痰，擺好呼吸機位置，調節(jié)參數，固定管道等 測血壓、脈搏、神志、瞳孔，必要時心電監(jiān)護 顱腦外傷急救護理程序 二、處理　 糾正休克　　建立兩條靜脈通道 （1）抽血化驗血常規(guī)、凝血四項、血型、配血 （2）接上平衡液，甘露醇（甘露醇應快速滴入） 留置尿管，記錄尿量 長頭發(fā)剪短，臟衣服剪開。清點病人物品，并做好記錄 請腦外科會診 顱腦外傷急救護理程序 非手術治療： 有耳漏鼻漏：將頭轉向患側，用棉墊墊在耳廓、鼻孔外 傷處開放傷口者，傷口處理，用彈力繃帶加壓包扎止血 準備氧氣袋、急救藥品、物品，護士送病人到放射科做CT，X線檢查 顱腦外傷急救護理程序 緊急手術治療　 通知手術室及神經外科 病房術前準備：剃頭，按醫(yī)囑注射術前針 送病人到手術室，與手術室護士床邊交接班（包括病情、用藥、 處理經過），寫搶救記錄 顱腦外傷急救護理程序 二、  效果評價　 1、病情穩(wěn)定，在觀察室留觀或送病房 2、病情不穩(wěn)定，送手術或繼續(xù)搶救 顱腦外傷急救護理程序 三、  注意事項　 1、休克糾正后，輸液速度＜30滴/min，盡量減少含鹽液體的輸入（甘露醇除外）。 2、重點觀察病人的神志及瞳孔變化，警惕顱內高壓及腦疝的出現。 3、注意安全，防止墜床。 脊柱骨折急救護理程序 一、  評估　1、有外傷史 　　　　　2、有臨床癥狀：疼痛、畸形 　　　　　3、傷情判斷：有無脊髓損傷 通知外科醫(yī)生一起接診 用硬板車床，帶上頸托 脊柱骨折急救護理程序 基本處置　　　 過床（3人操作），過床前戴頸托，1人托住頭頸部，保持頸椎和胸椎軸方向一致，1人托住胸椎及腰椎部位，1人托住臀部及下肢，3人托起軀干成一直線，抬頭頸部位者負責指揮，同時抬起病人過床 去枕，保持平臥位 測血壓、脈搏、呼吸 脊柱骨折急救護理程序 二、處理　　　　　　　　 　吸氧 糾正休克　按醫(yī)囑快速建立靜脈通道，先留血標本（血型、凝血四項、血常規(guī)）后接平衡液 留置導尿 請骨科醫(yī)生會診 后續(xù)處理：送放射科檢查 如有脊髓損傷者，觀察并記錄損傷部位及嚴重程度 及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作 脊柱骨折急救護理程序 二、  效果評價　 1、生命體征穩(wěn)定，送骨科病房。 2、生命體征不平穩(wěn)，繼續(xù)搶救。 脊柱骨折急救護理程序 三、  注意事項 1、懷疑脊髓損傷病人，一定要睡在硬板床上。 2、需要過床必須3人以上一起操作，防止骨折移位，損傷脊髓。 3、送病人到骨科病房時，應帶上Ｘ線檢查結果。 腹部創(chuàng)傷急救護理程序 一、  評估　 1、有腹部外傷史 2、有臨床癥狀及體征：腹部有壓痛、反跳痛 3、傷情判斷 快速安置搶救室 腹部創(chuàng)傷急救護理程序 基本處置　　　 通知醫(yī)生 詢問受傷原因 吸氧 糾正休克　測血壓、脈搏、神志、呼吸 在上肢開兩條靜脈通道（直型套管針，不上肝素帽），先抽血（血常規(guī)、凝血四項、血型、配血）再接平衡液、止血藥，根據血壓情況調節(jié)滴速 必要時請普外科會診 腹部創(chuàng)傷急救護理程序 二、處理 閉合性損傷 協(xié)助醫(yī)生作腹腔穿刺： （1）腹穿物品準備：腹穿包、碘伏、棉簽、注射器　　　 （2）擺體位，穿刺部位作皮膚清潔，消毒 1 如抽出不凝血，在注射器上貼上姓名、時間標簽，并保留，且須即行術前準備：留置尿管，備皮，按醫(yī)囑用術前藥；攜帶氧氣袋及二線救護箱送手術室，與手術室護士交班 2如無不凝血，密切觀察血壓，檢查腹部情況，有無壓痛、反跳痛加重 腹部創(chuàng)傷急救護理程序 開放性損傷： 有腹腔內溶物外漏時，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，再用無菌圓碗保護，繃帶或腹帶包扎（外漏的腹腔內溶物禁止回納腹腔） 術前準備，與閉合傷的第二點相同 腹部創(chuàng)傷急救護理程序 三、  效果評價　 1、病情穩(wěn)定送觀察室或病房，與病房護士交接班。 2、病情不穩(wěn)定送手術室或繼續(xù)搶救。 腹部創(chuàng)傷急救護理程序 四、  注意事項　 1、禁止在下肢建立靜脈通道。 2、抽出的不凝固血要在注射器上貼姓名、時間標簽，并放在指定位置。 3、及時安慰病人及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。 病例說明 患兒，5歲，因車禍致頭部外傷伴流血半小時，患兒神志不清，煩躁抽搐，頭頂部可觸及一約5cm×3cm皮下血腫，左上眼瞼有一約4cm長挫裂傷口，雙瞳孔等大等圓，約2.5mm，R33次，P170次/分，律齊，腹平軟，四肢肌張力亢進，右小腿腫脹畸形，可捫及異�；顒�。初步診斷為：重度顱腦損傷，右脛腓骨雙骨折，左眼瞼挫裂傷。 急救措施：到現場后予以簡易包扎、患肢固定，給予吸氧，建立靜脈通道，快速靜滴甘露醇，靜推安定�；卦汉笊闲碾姳O(jiān)護，進行清創(chuàng)縫合。但剛消毒完畢，患兒突然心跳、呼吸驟停。立即停止清創(chuàng)縫合，配合醫(yī)師心臟按壓，氣管插管，上呼吸機并備好吸痰器，及時清除內分泌物，遵醫(yī)囑予以強心劑，呼吸興奮劑等藥物，密切觀察患兒T、P、R、SpO2、瞳孔等變化并記錄，20分鐘后，自主呼吸恢復，脈率平穩(wěn)。 男性，40歲，因在屋頂檢漏時不慎跌落在地，頭胸部著地，家屬送入我院，神志不清，雙瞳孔不等大，煩躁不安，四肢抽動，右耳孔流血不止，其余部位未見明顯傷痕，測T36℃、P68次分，R18次分，BP180/100mmHg，初步診斷為：開放性顱腦損傷。 急救措施：即刻予以給氧、降顱壓、對癥等處理。患者突然顏面轉紫，四肢強直，呼吸驟停。立即配合醫(yī)師行氣管插管，上呼吸機，心電監(jiān)護，備好吸痰器，及時清除口腔內痰液、血塊。嚴密監(jiān)測各項指標。請胸外科醫(yī)師會診，胸腔穿刺抽出不凝血，考慮右側血氣胸，立即行胸腔閉式引流術，積極遵醫(yī)囑應用相關藥物，調整氧流量。專人守護，嚴密觀察各項儀器指標及生命體征變化，半小時后自主呼吸恢復，脈率平穩(wěn)。行顱腦CT檢查后送入腦外科。 一起惡性交通事故，共12人，包括老人和兒童，其中復合傷1例：顱腦損傷、腹腔內出血、失血性休克、右手挫裂傷，顱腦損傷病人3例，右上肢骨折病人1例，軟組織挫傷、挫裂傷病人7例。 急救措施：根據急診特點規(guī)范預檢搶救程序。接診護士按照ABCD程序對傷情做出判斷：A、呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否規(guī)律，頻率是否平穩(wěn)；B、循環(huán)情況，血壓，脈搏；C、意識、瞳孔、神志情況；D、四肢活動等，認真對待每一位患者，嚴防漏診，尤其注意一些沉默少語的病人，予以專人看護。休克病人立即吸氧、建立兩到三條靜脈通道、迅速擴容、積極備血，顱腦損傷者予吸氧，降低顱內壓，清理嘔吐物，需清創(chuàng)者行清創(chuàng)縫合包扎，骨折病人予患肢固定制動。 謝謝大家 祝大家工作順利，身體健康。YW2紅軟基地

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