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低血容量性休克 張芳芳 低血容量性休克 定義：指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。 病因 顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。 非顯性容量丟失：非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其它方式的不顯性體外丟失 。 病理生理機(jī)制 早期代償機(jī)制對(duì)心、腦血供的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)，持續(xù)腎臟缺血可以導(dǎo)致急性腎損害，胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌、毒素移位，內(nèi)毒素血癥與缺血-再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放入血，促使休克向不可逆發(fā)展. 機(jī)體的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，患者易于受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注損傷等病理過(guò)程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。 組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，ATP 生成顯著減少，乳酸生成顯著增多，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。 病理生理機(jī)制 一般臨床監(jiān)測(cè) 皮溫與色澤 心率、血壓 尿量 精神狀態(tài) 臨床特點(diǎn) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1 MAP監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高 5—20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而 IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。 2 CVP和 PAWP監(jiān)測(cè) CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與 PAWP意義相近，用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案。 3 CO和 SV監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè) CO與 SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 氧代謝監(jiān)測(cè) 1 脈搏氧飽合度(Sp02) 主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。。 2 動(dòng)脈血?dú)夥治? 堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。 3 DO2、SvO2的監(jiān)測(cè) 可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。 氧代謝監(jiān)測(cè) 4 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。 5 phi和 PgCO2的監(jiān)測(cè) 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 1 血常規(guī)監(jiān)測(cè) 可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋?zhuān)瑢?duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在 4h內(nèi)下降 10％提示有活動(dòng)性出血。 2 電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè) 對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要 3 凝血功能監(jiān)測(cè) 對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類(lèi)有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和 D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。 治療 ：病因治療 積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施，對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血，應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。 治療 ：液體復(fù)蘇 晶體液 如生理鹽水和等張平衡鹽溶液 膠體液 如 白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐 復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 復(fù)蘇液體的輸注 治療 ：液體復(fù)蘇 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類(lèi)型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉。輸注 1L HES能夠使循環(huán)容量增加 700—1 000mL。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的 75％-80％，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 治療 ：輸血治療 濃縮紅細(xì)胞 血小板 新鮮冰凍血漿 冷沉淀 治療 ：輸血治療 濃縮紅細(xì)胞為保證組織的氧供，血紅蛋白降至 70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者。血紅蛋白保持在較高水平更為合理。無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注 1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約 10g／L，血細(xì)胞壓積升高約 3％。 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。 治療 ：輸血治療 新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過(guò)程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。 冷沉淀內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。 治療 ：血管活性藥與正性肌力藥 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 治療 ：血管活性藥與正性肌力藥 多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1-受體和血管α-受體。1-3μg／(kg·min)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2-l0μg (kg·min)時(shí)主要作用于 B-受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；>10μg (kg·min)時(shí)以血管α -受體興奮為主，收縮血管。 治療 ：血管活性藥與正性肌力藥 多巴酚丁胺作為β1、β2受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。 治療 ：腸黏膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重 ； 細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過(guò)程在復(fù)蘇的整個(gè)過(guò)程持續(xù)存在； 保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容 。 治療 ：酸中毒 其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān) ； 臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用，只用于緊急情況或pH<7.20 治療 ：體溫控制 “創(chuàng)傷致命三聯(lián)征”：頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙 ； 低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成，增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ； 在合并顱腦損傷的病人控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 臨床指標(biāo) 氧輸送與氧消耗 Sv02 血乳酸 堿缺失 其他 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來(lái)更直接地測(cè)定局部細(xì)胞水平的灌注omm紅軟基地