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妊娠合并梅毒的診斷和處理 主要內(nèi)容 概述 病程和分期 診斷 治療 隨訪 梅毒報(bào)卡 一、概述 梅毒定義：由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過(guò)胎盤(pán)傳給下一代。 傳染途徑：性接觸 多數(shù)通過(guò)性交直接接觸傳染，因此接種部位一般為生殖器 少數(shù)通過(guò)接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等 未經(jīng)治療的患者在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性；到感染后4年，通過(guò)性接觸一般無(wú)傳染性 傳染途徑：胎傳 在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過(guò)胎盤(pán)傳染梅毒，也可通過(guò)產(chǎn)道傳染胎兒 病期超過(guò)2年，未經(jīng)治療者，雖已無(wú)性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小 早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親 病原體：梅毒螺旋體(Tre-ponema palidum) 蒼白螺旋體，屬致密螺旋體，不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折光性，活動(dòng)較強(qiáng)。 厭氧菌，體內(nèi)可長(zhǎng)期生存繁殖，以橫斷裂方式一分為二的進(jìn)行繁殖。 易感人群： 儲(chǔ)存宿主：人 梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。 孕婦梅毒篩查、管理的重要性 婚前及產(chǎn)前梅毒篩查是預(yù)防先天梅毒的兩道重要的防御線 實(shí)行健全的傳染源追蹤、足夠的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩查和對(duì)妊娠梅毒進(jìn)行規(guī)范的治療及隨訪，可以防止90%以上的先天梅毒發(fā)生 妊娠期梅毒常無(wú)明顯的臨床癥狀，多為隱性梅毒，因此主要靠血清學(xué)診斷 對(duì)所有孕婦應(yīng)在孕早期或第一次產(chǎn)檢時(shí)常規(guī)行梅毒血清學(xué)篩查 二、病程和分期 梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過(guò)2～4周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。 出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。經(jīng)過(guò)6～8周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。 二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可再出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。 二、病程和分期 根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。 (1)早期梅毒：病期在2年以內(nèi)，包括①一期梅毒(硬下疳)；②二期梅毒(全身皮疹)；③早期潛伏梅毒。 (2)晚期梅毒：病期在2年以上，包括①皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神經(jīng)梅毒；④內(nèi)臟梅毒；⑤晚期潛伏梅毒。 三、診斷 病史：感染史、發(fā)病經(jīng)過(guò)，婚姻史、分娩史，懷疑先天梅毒時(shí)其父母的性病史，治療史等。每個(gè)妊娠婦女必須在妊娠早期檢測(cè)是否感染 體格檢查：各系統(tǒng)的全面檢查，包括皮膚、黏膜及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等 實(shí)驗(yàn)室檢查：暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)-初篩和證實(shí)實(shí)驗(yàn) 兩種實(shí)驗(yàn)的意義 非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)和TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性 現(xiàn)癥感染或治愈的晚期梅毒 兩種試驗(yàn)均陰性 未感染梅毒 極早期梅毒或極晚期梅毒 梅毒合并HIV感染 非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性而TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 極早期梅毒或治愈的早期梅毒 晚期梅毒 合并萊姆病、雅司、品他等感染 四、梅毒的治療 一般原則：與非妊娠梅毒治療原則相同 診斷明確，未確診不能隨便治療，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素 早期診斷，及時(shí)治療，劑量足夠，療程規(guī)則 嚴(yán)格定期隨訪 傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療 治療期間不應(yīng)有性生活。 （一）推薦方案。 一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開(kāi)始治療，可選擇以下任意一種藥物。 1.芐星青霉素240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。 2.普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個(gè)療程。 （二）替代方案。 1.若沒(méi)有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個(gè)療程； 2.青霉素過(guò)敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個(gè)療程。 （三）治療時(shí)期 1. 孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個(gè)療程的治療，共2個(gè)療程。 2. 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開(kāi)始，最好在分娩前一個(gè)月完成。 3. 臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個(gè)療程的治療。 4. 治療過(guò)程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個(gè)療程的治療。 5. 既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時(shí)給予1個(gè)療程的治療。 （四）注意事項(xiàng)。 1. 同時(shí)滿足以下條件為規(guī)范治療：①應(yīng)用足量青霉素治療；②孕期進(jìn)行2個(gè)療程治療，2個(gè)療程之間需間隔2周以上；③第2個(gè)療程在孕晚期進(jìn)行并完成。 2. 芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過(guò)1周，或采用其他方案進(jìn)行治療時(shí)，每個(gè)療程治療期間遺漏治療1日或超過(guò)1日，要從再次治療開(kāi)始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。 （四）注意事項(xiàng)。 3.治療期間應(yīng)當(dāng)定期隨訪。每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)，觀察滴度變化，判斷有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。隨訪過(guò)程中，如果非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升或結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，則判斷為再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即再開(kāi)始1個(gè)療程的梅毒治療。 （四）注意事項(xiàng)。 4. 感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)，以便與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)。 妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪 隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。 如3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個(gè)稀釋度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2個(gè)稀釋度，應(yīng)復(fù)治。 分娩后血清RPR檢測(cè)：第一年，每3個(gè)月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年。 神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個(gè)月作第一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年。 新生兒預(yù)防性治療 1.在孕期未接受規(guī)范性治療的孕婦所生的兒童 孕期未接受全程、足量的青霉素治療 接受非青霉素方案治療 在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療 2. 出生時(shí)非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒(méi)有臨床表現(xiàn)的兒童 嬰兒預(yù)防性治療：芐星青霉素G 5萬(wàn)單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射。 孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結(jié)局 孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療：婚檢，RPR≦1:4再妊娠。 早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。 高危人群在孕晚期須再次篩查 如乳房沒(méi)有皮損，哺乳不傳染梅毒 梅毒母嬰傳播系列個(gè)案登記卡 梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（表4-Ⅰ）應(yīng)于梅毒感染孕產(chǎn)婦明確感染后的5日內(nèi)填寫(xiě)完成。 梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡（表4-Ⅱ）應(yīng)于梅毒感染孕產(chǎn)婦分娩后的5日內(nèi)填寫(xiě)完成，在分娩時(shí)尚未完成本治療療程者，在完成療程后的5日內(nèi)填寫(xiě)完成。對(duì)發(fā)生自然流產(chǎn)、人工終止妊娠、死亡或失訪等情況的梅毒感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)在確定其結(jié)局后的5日內(nèi)填寫(xiě)完成。 梅毒母嬰傳播系列個(gè)案登記卡 為了解梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的生存狀況及先天梅毒診斷情況，需要于兒童出生后的3、6、9、12、15、18月時(shí)提供隨訪及梅毒相關(guān)檢測(cè)服務(wù)，并在每次隨訪后的5日內(nèi)，及時(shí)填寫(xiě)“梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡”（表4-Ⅲ）。 如梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童已滿18月齡，在不了解其最終結(jié)局前，應(yīng)在隨后的3個(gè)月內(nèi)連續(xù)隨訪3次，在仍無(wú)法得到該兒童的診斷結(jié)果及相關(guān)信息，可定義為兒童失訪，同時(shí)應(yīng)于最后一次隨訪后的5日內(nèi)填寫(xiě)完成“梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡”（表4-Ⅲ）。Eez紅軟基地

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