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靜脈輸血護理 外科護理查房 靜脈輸血的概念、目的及適應證 （一）.概念 靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入人體的方法， 是急救和疾病治療的重要措施之一，在臨床上廣泛應用。 （二）、靜脈輸血目的 1. 補充血容量 2. 增加血紅蛋白 3. 補充各種凝血因子 4. 增加白蛋白 5. 補充抗體、補體 6.促進造血功能 7.止血作用 解毒作用 補償作用 （三）靜脈輸血適應癥 1.大出血 出血是輸血的主要適應證，特別是嚴重創(chuàng)傷和手術中出血。一次失血量在500ml以內，可由組織間液進入循環(huán)而得到代償，在生理上不會引起不良反應；失血500～800ml，首先考慮輸入晶體液或血漿增量劑，而不是輸全血或血漿；失血量超過1000ml，要及時輸血；除上述制劑外，應輸給適當全血，有時還需補充濃縮血小板或新鮮血漿。 2.貧血或低蛋白血癥 手術前如有貧血或血漿蛋白過低，應予糾正。若條件許可，血容量正常和貧血；原則上應輸給濃縮紅細胞；低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白液。 3.嚴重感染 輸血可提供抗體、補體等，以增強抗感染能力。輸用濃縮粒細胞，同時采用針對性抗生素，對嚴重感染常可獲得較好療效 4.凝血異常 對凝血功能障礙的病人，手術前應輸給有關的血液成分，如血友病應輸抗血友病球蛋白，纖維蛋白原缺少癥應輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑。如無上述制品時，可輸給新鮮血或血漿。 （四）血液制品的種類 1、全血 血容量不足且有進行性出血的急性大量失血病人可以考慮輸部分全血。全血能同時提高血液攜氧能力和補充血容量，臨床適用全血的情況并不多見。 2、成分血 　 成分輸血是用物理或化學方法，將血液中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度、高純度的制品，根據受血者的病情，需要什么成分就輸給什么成分的輸血方式。如血小板、粒細胞等。 3、其他血液制品 如白蛋白類制品 免疫球蛋白類制品 凝血因子類制品 成分輸血的臨床意義 成分輸血是用物理或化學方 法，將血液中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度、高純度的血制品，根據受血者的病情需要進行選擇性輸血的方法。成分輸血的本質是科學合理用血，隨著現代分離技術的不斷進步，血液成分種類的不斷增多，如紅細胞制品、白細胞制品、血小板制品、血漿制品、凝血因子制品等，成分輸血的本質是科學合理用血，推行成分輸血具有顯著的臨床意義 （1）提高療效： 成分輸血是受血者需要什么成分就補充什么成分的輸血方法，可將血液提純，得到高濃度、高療效、便于保存和運輸的血液成分，并可把多個獻血者的同一血液成分混合在一起，達到一個有效的治療劑量。 （2）安全： 血液是由血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）和血漿組成，而每種血液成分都有獨特的多種抗原性，至今世界上除同卵雙胎人的血型相同外，沒有發(fā)現兩個血型完全相同的人。所謂的同型輸血，實際上是指獻血者和受血者紅細胞上某一部分血型抗原相同，而紅細胞上其它抗原以及其它成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質進入人體后，都不可避免地使受血者產生相對應的特異性抗體并貯存體內，當受血者再次接受輸血時，產生的特異性抗體與輸入的相應抗原結合，產生同種免疫輸血反應，因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低輸血免疫反應的發(fā)生率。 （3）有利于保存： 因為不同的血液成分有不同的最適合保存 條件。 （4）節(jié)約血液資源： 每份全血可以制備成多種血液成分，用于 不同受血者，可節(jié)省血源。 成分輸血的適應癥 1、紅細胞懸液：適用于臨床各科的輸血。 2、洗滌紅細胞：適用于自身免疫性溶血的 貧血病人。 3、冰凍紅細胞：適用于稀有血型患者輸血。 4、機采血小板：適用于各種不同原因引起的血小板計數減低伴有嚴重出血者；或血小板計數不低，功能異常導致嚴重出血者，如：血小板無力癥，大量輸血所致的血小板稀釋性減少。 5、新鮮冰凍血漿：適用于輕型 血友病、肝臟疾病引起的凝血功能障礙、口服抗凝劑過量、血栓性血小板減少性紫癜的血漿置換等。  6、普通冰凍血漿：與新鮮冰凍血漿的區(qū)別是，缺少Ⅴ因子和Ⅷ因子，主要適用于缺少Ⅴ因子和Ⅷ因子意外的凝血因子的替代治療。 7、冷沉淀：適用于甲型血友病、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥及手術后出血、嚴重外傷及DIC等的治療 靜脈輸血流程 （一）血樣采集 1. 護士接到醫(yī)囑應持臨床輸血申請單和貼好標簽的試管，雙人核對輸血申請單 病歷無誤 → 洗手 著裝規(guī)范 攜用物至病人床旁→核對采血標簽 臨床輸血申請單 患者的姓名 床頭卡 腕帶 →告知病人采血的目的及配合事項，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應→采集血樣（嚴禁從靜脈輸液通路中采集血標本）→采血后核對采血標簽 臨床輸血申請單 患者的姓名 床頭卡 腕帶→簽名 ，將血標本 臨床輸血申請單一起送血庫。 2.同時采集兩名患者交叉配血的血標本時，應采集完一名病人的血標本后再采集另一名病人的。 3.當一名病人需要同時采集血型和交叉配血時，應分開采集血標本。 (二) 取血 病房護士攜病歷至血庫與血庫工作人員嚴格執(zhí)行三查十對，三查：血的有效期 質量 輸血裝置是否完好，十對：受血者姓名、住院號、床號、血型（包括Rh因子）、血袋編號 血液成分 血量 交叉配血結果 采血日期和有效期。 （三）輸血 1.評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應，必要時，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。（2）評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位 . 2.輸血前治療室查對： ①輸血前由兩名護士及護士長按照三查十對標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執(zhí)行者核對者的全名，準確無誤方可輸血。 ②檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長  3.輸血時床旁查對 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，腕帶，詢問血型，以確認受血者。用標準的輸血器進行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。 4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。 5.完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天. 三.輸血的注意事項 1．根據輸血申請單正確采集血標本，禁止同時采集兩個病人的血標本。 2．嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程，輸血前3名護士認真核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。。 3．輸入庫存血之前必須認真檢查血液保存時間和血液質量。正常庫存血分為上下兩層，上層血漿呈淡黃色，半透明；下層血細胞程均勻暗紅色，且無凝塊。如血袋標簽模糊不清；血袋破損漏血；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒、而顏色呈暗灰色或乳糜狀；血細胞呈暗紫色，血液中有明顯凝塊；血液保存時間過長，有效期已過等都不可在使用。 4．血液制品及輸血器內不可隨意加入其他藥物，以防發(fā)生凝集或溶解。如輸入兩袋以上血液時，兩袋血之間必須輸入少量的0.9%NS溶液。5．輸血過程中，應加強巡視，認真聽取病人的主述，嚴密觀察有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。 6．輸入成分血時須注意，如全血與成分血同時輸注，應首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為鮮血，最后為庫血，保證成分血新鮮輸入。成分血除紅細胞外須在24小時內輸完（從采血開始計時）；除血漿、白蛋白制劑外均需做交叉配血試驗。一次輸入多個獻血者的成分血時，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物，以防發(fā)生過敏反應 四.常見輸血不良反應的分類處理 輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 （一）發(fā)熱反應 1.原因 a.輸入致熱源所致 如血液保養(yǎng) 液輸血用具被致熱源污染 b違反無菌技術操作原則，造成輸血過程污染 c免疫作用 多次輸血后，受血者血液中產生的白細胞抗體或血小板與供血者的白細胞抗體或血小板發(fā)生免疫反應，并在單核-吞噬細胞系統被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。 2.臨床表現 血期間或輸血后1～2小時內發(fā)生反應，患者起初寒戰(zhàn)繼而發(fā)熱，體溫升至38-41度，持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)1-2小時，重者持續(xù)數小時。可伴有皮膚潮紅.頭痛 惡心 嘔吐等癥狀。 3）護理 a 密切觀察病情變化 對反應輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴重者立即停止輸血，靜脈滴入0.9%NS，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因。 b 對癥處理 高熱者給予物理降溫 寒戰(zhàn)者給與保暖 飲熱飲等 c 按醫(yī)囑給藥 如退燒藥 抗過敏藥物或激素類藥物。 d 預防 嚴格管理血液 保養(yǎng)液和輸血用具，嚴格執(zhí)行無菌操作防止污染。 （二）.過敏反應 1.原因 a 形成全抗致敏，如患者為過敏體質，輸入血液中的異體蛋白與過敏機體的蛋白結合形成全抗原而引起過敏。 b 輸入血中含有致敏物質，如供血者在獻血前使用過致敏的藥物 食物等。 C 多次輸血產生抗體 患者多次輸血，體內產生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原與抗體相互作用。 2.臨床表現 過敏反應多發(fā)生在輸血后期或即將結束時，反應程度輕重不一，癥狀出現越早，反應越嚴重。 a 輕度反應 輸血后出現皮膚瘙癢，局部或全身出現蕁麻疹。 b 中度反應 出現血管神經性水腫，多見于顏面部，表現為眼瞼 口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現大小便失禁。 c 重度反應 發(fā)生過敏性休克。 3.護理 a 密切觀察反應并及時處理 輕度過敏反應，減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中重度過敏反應應立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml b 對癥處理 對呼吸困難者給與氧氣吸入；對喉頭水腫者護士應配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進行抗休克治療。 c 按醫(yī)囑給藥 如抗過敏藥 激素類藥物。 d 預防 勿選用有過敏史的獻血員；獻血員在鮮血前4小時不宜食高蛋白和高脂肪食物，如 蝦 雞蛋 魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物。 （三）.溶血反應 溶血泛音是指供血者的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴重的反應。 1）.原因 a 輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內溶血，反應發(fā)生快，一般輸入10-15ml即出現癥狀，后果嚴重。 b 輸入變質血 輸血前紅細胞即被破壞溶解，如血液存儲過久，保存溫度過高 血液被劇烈震蕩或被細菌污染，血液內加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。 c 輸入Rh因子不同的血液 Rh陰性者首次輸入Rh陽性血液時不發(fā)生溶血反應，但輸血2-3周后體內即產生抗Rh陽性的抗體。如再次輸入Rh陽性血液，即可發(fā)生溶血反應。Rh因子不合所致的溶血反應發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時或幾天后才發(fā)生，并且較少見。 2）護理 a 停止輸血送檢 一旦發(fā)生溶血反應立即停止輸 血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血試驗。 b 給與氧氣吸入 改善組織缺氧狀況。 c 堿化尿液 按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。 d 保護腎 雙側腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣 。 e 密切觀察兵器變化 及時觀察皮膚 尿色及量的變化，定時測量生命體征并做好記錄。f 配合搶救 對少尿 無尿者，按急性腎衰竭護理；出現休克癥狀，配合醫(yī)生進行休克搶救。 h 預防 嚴格執(zhí)行查對制度，嚴守操作規(guī)程，不可使用變質的血液，認真做好血型鑒定和交叉配血試驗，杜絕差錯事故發(fā)生。 （四）大量輸血后的反應 1.循環(huán)負荷過重 原因 臨床表象 護理同靜脈輸液反應 2.出血傾向 ①原因 輸入的庫存血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。 ②臨床表現 輸血過程中或輸血后，皮膚 黏膜出現瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術傷口滲血，嚴重者出現血尿。 ③護理 a 密切觀察患者的意識 血壓 脈搏的變化 ，注意皮膚 黏膜或傷口有無出血。 b 預防 在輸入幾個單位的庫血時按，醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補充血小板和凝血因子。 3.枸櫞酸鈉中毒反應 正常情況下，緩慢輸血不會引起枸櫞酸鈉中毒，因為枸櫞酸鈉能在肝臟內很快代謝為碳酸氫鈉。 原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結合使血鈣降低致凝血功能障礙 毛細血管張力減低 血管收縮不良和心肌收縮無力等。 臨床表現 表現為手足抽搐，血壓降低，脈壓小，心電圖出現Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。 護理 a 密切觀察患者輸血后的反應 b 預防 每輸入庫血1000ml以上時，按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10ml，補充鈣離子，防止血鈣降低。此外大量輸入庫存血時，因紅細胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。 4）體溫過低 由于麻醉下患者的體溫調節(jié)功能失調，大量輸入庫存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。這類患者最好是新鮮血與庫存血交替輸入。 5）其他 由于輸血不當還可引起空氣栓塞 微血管栓塞 細菌污染反應及輸血傳染的疾病，如病毒性肝炎 瘧疾 艾滋病及梅毒等。預防的主要措施是嚴格把握采血 儲血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，以保證患者輸血安全。 五 本院臨床輸血過程中存在的問題 1.不明確血的品種 全血 懸浮紅細胞（少漿） 冰凍血漿 單采血小板 2.核對不規(guī)范 嚴格執(zhí)行三查八對 三人核對 3.抽取交叉配血不規(guī)范 ① 必須一人一次一單一管，兩人到病房核對后抽取血標本 ②核對病人姓名時應核對姓名的具體書寫方法 ③告知病人輸血的目的及輸注血制品的種類 4.檢查血的方法不正確 檢查血的方法：雙手拇指與食指拿血袋對角線上的兩角，輕輕搖動血袋，觀察血的質量，不可劇烈晃動，以免引起溶血。 5.輸上血后的告知不完全 應告知患者及家屬常見輸血反應的臨床表現，出現不適及時告知醫(yī)護人員 6.發(fā)血核對不正確 取血與發(fā)血雙方必須同時查對患者的信息及血型 血液的有效期 交叉配血的結果 以及保存的外觀 輸血裝置的完整性 血袋編號，準確無誤后雙方共同在取血審核處簽名。 7.血袋處理不明確 輸血完畢后，護士因及時收回血袋放于黃色塑料袋內集中置于冰箱冷藏室，24小時內送血庫，血庫至少保留一天后集中處理。 提問內容 1.當兩名以上患者同時需要輸血時，應怎么樣采集交叉配血？ 2.當患者同時需要抽血型和交叉配血時，應如何采集血標本？ 3.護士去血庫取血時的核對內容有哪些？輸血時核對的內容有哪些？ 4.核對血液質量的 標準是什么？ 謝謝 ！ZUK紅軟基地

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