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脫水 Dehydration 指體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。 嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量） 脫水程度及表現(xiàn)   輕度 中度 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 5%～10% ＞10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克 根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種： 等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130～150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。 低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克； 細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高 水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移   細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償   細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯 代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積代謝性酸中毒： 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％ 正常 22～27 40～60 輕度 13～18 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20 代謝性酸中毒： 臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， 呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐低鉀血癥：Hypokalcemia 血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.5～5.5 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀 低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒低鈣和低鎂血癥正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl)  低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl)  低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。 常用液體： 非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無(wú)張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 混合溶液 常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等張含鈉液. 2  1 500 30 47 1:1 液 (1/2張) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24  4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33  1:2液 (1/3張) 1 2 500 15  1:4液 (1/5張) 1 4 500 9  生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5 口服補(bǔ)液鹽 Oral rehydration salt (ORS) WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L�？倽B透壓為245 mOsm/L 口服補(bǔ)液鹽 ( ORS ) 2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸口服補(bǔ)液療法 （ORT) 適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹 方法：輕度: 50~80ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次； 靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣 第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml) 輕度脫水 50 10~30 60~80 90~120 中度脫水 50~100 10~30 60~80 120~150 重度脫水 100~120 10~30 60~80 150~180 累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度液體種類選擇： 累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/5～1/3張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理維持液；補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段: 對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過(guò) 300ml；速度： 30～60分鐘內(nèi)靜脈注入； 補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始，目的是在8～12小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：8～12小時(shí)內(nèi)滴完， 約8～10ml/（kg·h）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。 維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇： 1/2~1/3張含鈉液 速度：余下的12~16小時(shí)輸完， 約為5ml/（kg·h）。 糾正酸中毒：簡(jiǎn)易計(jì)算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5  BW(kg) 5%NB ml=-ABE  0.5  BW(kg) * BW: 體重。先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 糾正低鉀：補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d） 2~3ml/（kg·d） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d） 3~4.5ml/kg.d 10% KCl 輕癥患者可口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6~8小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 4~6天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）鈣、鎂補(bǔ)充出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)： 25% Mg.Sulfas 0.2~0.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！ 病例1 患兒，女，14個(gè)月，體重10kg，因嘔吐3天，腹瀉1天，入院，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，每日7～8次，嘔吐胃內(nèi)容物，伴低熱，體溫最高38.60C，昨日開(kāi)始嘔吐止，但出現(xiàn)腹瀉，大便為蛋花湯樣和水樣，每次量多，無(wú)粘液濃血。 入院查體：急性重病面容，精神極差，表情淡漠，皮膚有花紋，眼窩和前囟凹陷，眼閉不合，哭時(shí)無(wú)淚，心率160次/分，雙肺（－），腹部凹陷，皮膚彈性極差，腸鳴音弱�；�驗(yàn)檢查：Na+137mmol/L， K+2.7mmol/L CO2CP14mmol/L 請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及第一天補(bǔ)液方案。病例2 8個(gè)月男嬰，10kg，一周前上感。腹瀉嘔吐2天，大便稀水樣，12次/天，量中等，無(wú)膿血。嘔吐6～7次/天，尿少，哭時(shí)淚少�；疾∫詠�(lái)飲食未改變。 PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮膚彈性差，前囟明顯凹陷，眼眶凹，口唇干紅。心音低鈍，腹稍脹，四肢軟，雙側(cè)膝反射未引出。 大便常規(guī)：WBC 1~2 血?dú)怆娊赓|(zhì)：pH 7.23， PaO2 98mmHg， PCO2 23mmHg， BE -4 mmol/L， 血鈉133 mmol/L，鉀 3.2mmol/L， Ca++， Cl-正常。診斷？ 診斷理由嬰兒腹瀉（重型） 1.大便次數(shù)和性狀稀水樣12次/天 2.全身情況：神萎嘔吐6～7次/天 3.失水電解質(zhì)紊亂（有）中度失水 1.精神狀態(tài)神萎2.循環(huán)狀況 BP、P正常3.皮膚彈性差4.口唇干5.眼眶凹6.前囟明顯凹陷7.哭時(shí)淚少8.尿量無(wú)描寫(xiě) 低鉀血癥：心音低鈍、腹稍脹、四肢軟、雙側(cè)膝反射未引出 鉀 3.2mmol/L 失代償性代謝性酸中毒：呼吸30次/分，略深pH 7.23 PCO2 23mmHg， BE -4 診斷： （癥狀、體征、檢查）嬰兒腹瀉（重型）中度失水等滲性失水低鉀血癥失代償性代謝性酸中毒 嬰兒腹瀉伴營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn): 低滲性失水多低鉀、低鈣相對(duì)較多 失水易估計(jì)過(guò)高 長(zhǎng)期處于低代謝水平嬰兒腹瀉伴營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)液要點(diǎn)：總量比一般減少 1/3 2/3 張總量 24h 滴入補(bǔ)鉀、鈣、鎂補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì) 一般急性感染的補(bǔ)液輕度脫水：急性感染時(shí)因發(fā)熱、呼吸增快或出汗。 代謝性酸中毒：進(jìn)食少，消耗增加致饑餓性酮癥，組織崩解使酸性代謝產(chǎn)物增加等。對(duì)策：供給充足能量、水和電解質(zhì)，并盡量經(jīng)口或鼻飼。靜脈補(bǔ)液：1/4－1/5張溶液伴較重酸中毒:每次按5％碳酸氫鈉5ml/kg。嬰幼兒肺炎的補(bǔ)液一般的補(bǔ)液原則與急性感染相同，但由于患兒呼吸快，不顯性失水更多；重癥肺炎時(shí)通氣、換氣功能障礙，引起呼酸伴代酸；心功能不全導(dǎo)致鈉、水潴留。對(duì)策：供給足夠能量、水和電解質(zhì)。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液。有心衰時(shí)將液量和鈉量稍減少，合并重癥腹瀉只給計(jì)算量的3/4，速度宜稍慢。fSf紅軟基地

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