這是一個(gè)關(guān)于困難氣道管理指南ppt，困難氣道的定義；困難氣道的分類；困難插管的危險(xiǎn)性；困難插管和困難通氣的危險(xiǎn)因素；如何處理已知和未知的插管困難；如何處理不能插管不能通氣情況，麻醉中氣道管理的重要性在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難程度越高，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如腦損害或死亡危險(xiǎn)性就越大。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)，并且氣管插管失敗是首要原因。目 的 ASA困難氣道管理指南 用于處理困難氣道和降低由于困難氣道發(fā)生不良后果的可能性 與困難氣道相關(guān)的不良后果包括 —牙齒損傷、口腔粘膜損傷、氣道損傷、氣管切開 —缺氧性腦損傷、心跳驟停、死亡 —······ 困難氣道臨床指南是什么？是一系列用于幫助臨床醫(yī)生在處理可能有困難氣道患者時(shí)的建議和決策樹。 其目的是減少不良后果發(fā)生的可能性。 希望指南可以幫助您在考慮如何以最安全的措施實(shí)施氣管插管時(shí)提供決策，歡迎點(diǎn)擊下載困難氣道管理指南ppt。

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麻醉中氣道管理的重要性在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難程度越高，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如腦損害或死亡危險(xiǎn)性就越大。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)，并且氣管插管失敗是首要原因。目 的 ASA困難氣道管理指南 用于處理困難氣道和降低由于困難氣道發(fā)生不良后果的可能性 與困難氣道相關(guān)的不良后果包括 —牙齒損傷、口腔粘膜損傷、氣道損傷、氣管切開 —缺氧性腦損傷、心跳驟停、死亡 —······ 困難氣道臨床指南是什么？       是一系列用于幫助臨床醫(yī)生在處理可能有困難氣道患者時(shí)的建議和決策樹。 其目的是減少不良后果發(fā)生的可能性。 希望指南可以幫助您在考慮如何以最安全的措施實(shí)施氣管插管時(shí)提供決策。 指南（ASA）提供了對(duì)于存在潛在的困難氣道的患者進(jìn)行麻醉時(shí)（從術(shù)前到術(shù)后）的操作建議，以及其相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指南的目的是指導(dǎo)操作者在所有時(shí)間都能保持患者氣道通暢。 （該法則于1993年的使用，醫(yī)療事故索賠中“呼吸事件”的數(shù)量下降了近40%） ASA困難氣道規(guī)程 1993版2003版區(qū)別 1.“是否存在困難通氣”，列在氣道管理基本問(wèn)題評(píng)估的第一項(xiàng)。并增加了一項(xiàng)：“是否可能氣管切開困難”。 2．增加了在困難氣道管理中盡可能保證病人的氧供。 3．在基本處理方法的優(yōu)勢(shì)和可行性選擇中，在無(wú)創(chuàng)技術(shù)之前增加了清醒插管和全麻誘導(dǎo)后插管的對(duì)比項(xiàng)。 4．在急診氣道和非急診氣道應(yīng)用喉罩時(shí)，喉罩既可以作為通氣裝置也可成為氣管插管的通道，同時(shí)把清醒置入喉罩和麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩合并成一項(xiàng)。 5．取消再次插管嘗試。 6．急診氣道的無(wú)創(chuàng)處理中增加了硬質(zhì)支氣管鏡。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家組，在參考國(guó)外近年困難氣道管理指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)情和國(guó)內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)起草和制定了困難氣道管理專家意見，目的是為我國(guó)臨床麻醉中的困難氣道處理提出指導(dǎo)性意見，使困難氣道的處理規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確，有利于降低腦損傷、呼吸心跳驟停、不必要地氣管切開、氣道損傷以及牙齒損傷等不良后果的發(fā)生率。 困難氣道管理專家共識(shí)(2009) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組成員: 　鄧曉明　朱也森　左明章 李士通　田鳴(執(zhí)筆) 吳新民 困難氣道的定義困難氣道的分類困難氣道的管理 —麻醉前評(píng)估 —建立氣道的工具 —困難氣道的處理流程 困難氣道的定義 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難(上呼吸道梗阻) ，或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。 —困難面罩通氣(difficult mask ventilation，DMA) —困難氣管插管(difficult intubation，DI) 困難面罩通氣(difficult mask ventilation) 定 義:麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/ 或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無(wú)法維持SpO2 在92 %以上。原因: 面罩密封不好，過(guò)度漏氣，或氣體出入阻力過(guò)大等。體征:包括(但不限于)看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑�音，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2 降低，沒(méi)發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒�氧化碳，肺量�?jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如高血壓，心動(dòng)過(guò)速，心律失常等。 單人雙手托下頜法 困難氣管插管(difficult intubation) 困難喉鏡顯露:用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。 發(fā)生率為1～18 % (喉鏡顯露分級(jí)Ⅱ～ Ⅲ級(jí)) 。困難氣管插管:無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次努力。 發(fā)生率為1～4 % (喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ) 。插管失敗:在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管 發(fā)生率為0.05～0.35% (喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ～ Ⅳ級(jí))。 麻醉醫(yī)生的 噩夢(mèng) 發(fā)生的概率面罩無(wú)法通氣 0.08～5% Mallampati Ⅲ或Ⅳ級(jí) 1.5～8% 插管困難（＞3次插管） 1.1～3.8% 氣管插管不成功 0.05～0.35% 通氣和插管均失敗 0.0001～0.02% 非急癥氣道 困難氣道 急癥氣道 非急癥氣道： 僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。將這種單純的困難插管氣道定義為非急癥氣道。 急癥氣道： 困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道，這種不能正壓通氣同時(shí)可能合并困難氣管插管的氣道定義為急癥氣道。 不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。 困難氣道的評(píng)估 所有病人都必須在麻醉前訪視時(shí)對(duì)是否存在困難氣道做出評(píng)估。 了解病史 —打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史 —麻醉、手術(shù)史 —氣道手術(shù)史 —頭頸部手術(shù)史、放療史 —…… 常用體檢評(píng)估氣道的方法 1.咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良Mallampati 分級(jí)或稱“馬氏分級(jí)”）分級(jí)　 　觀察到的結(jié)構(gòu) Ⅰ級(jí) 可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓 Ⅱ級(jí) 可見軟腭、咽腔、懸雍垂 Ⅲ級(jí) 僅見軟腭、懸雍垂基底部 Ⅳ級(jí) 看不見軟腭困難氣道？ 2、張口度(Interincisor Distence)　 不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒間距小于3cm ，無(wú)法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。 3、甲頦距離( Thyromental Distance) 　 頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素，包括喉的位置的影響，成人正常值在6.5 cm 以上，如果小于6 cm ，提示氣管插管可能遇到困難。 4、下顎前伸幅度(Relation of maxillary and mandibular incisors) 　 下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上下門齒間的關(guān)系。如果病人的下門齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能會(huì)困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉(喉頭高) 而致氣管插管困難。 5、頭頸運(yùn)動(dòng)幅度(Range of motion of head and neck) 寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸，在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。 檢查方法： 1、讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。 2、直立位，眼向天花板看→向下看，角度＞120o；＜90o時(shí)可能出現(xiàn)困難氣道 6、喉鏡顯露分級(jí)(Laryngoscopic View Grading System)　 Cormack 和Lehane 把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級(jí) 分級(jí) 觀察到的結(jié)構(gòu) Ⅰ級(jí) 可見大部分聲門 Ⅱ級(jí) 只見聲門的后緣 Ⅲ級(jí) 只見會(huì)厭 Ⅳ級(jí) 會(huì)厭也看不見 會(huì)厭不能顯露 其他提示困難氣道的因素： 上門齒過(guò)長(zhǎng)， 小下頜， 上顎高度拱起變窄， 下顎空間順應(yīng)性降低， 頸短粗， 肥胖， 肢端肥大癥 ······ 這些方法預(yù)測(cè)困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測(cè)所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。 Langeron等對(duì)1502例病人進(jìn)行了前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)： （1）在成年人中，困難面罩通氣的發(fā)生率為5%； （2）在氣管插管困難的病人中，困難氣道通氣發(fā)生率較高； （3）麻醉醫(yī)師很難預(yù)測(cè)困難面罩通氣； （4）年齡大于55歲；體重指數(shù)大于26kg/m2 ；牙齒缺損；嘴唇上有胡子或絡(luò)腮胡子；打鼾病史；這五項(xiàng)都是相對(duì)獨(dú)立的困難面罩通氣危險(xiǎn)因素。 預(yù)料的/未預(yù)料的困難氣道 是否進(jìn)行氣道評(píng)估，是否預(yù)測(cè)困難氣道，處理思路不同，結(jié)果不同：已預(yù)料的困難氣道 處理困難插管的思路：維持自主通氣，防止轉(zhuǎn)成急癥氣道。未預(yù)料的困難氣道 解決通氣困難的思路：立即恢復(fù)通氣，挽救生命。 非急癥氣道工具 1、常規(guī)直接喉鏡及各種型號(hào)和尺寸的鏡片 2 、各種可視喉鏡 3、 管芯類(Stylets) 4、光棒(Light Wand) 5、可視硬質(zhì)管芯類(Rigid Fiberoptic Stylets) 6、喉罩(Laryngeal Mask Airway LMA) 7、 纖維氣管鏡輔助插管 常規(guī)直接喉鏡 Video and Laryngoscope Discopo 觀察用內(nèi)窺鏡 Shikani視可尼 —硬質(zhì)纖維氣管鏡 Shikani視可尼-硬質(zhì)纖維氣管鏡 LMA-喉罩 清醒患者FOB引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管 清醒患者FOB引導(dǎo) 經(jīng)鼻氣管插管 急癥氣道工具 1、面罩正壓通氣 2、喉罩 3、食管—氣管聯(lián)合導(dǎo)管 ( Esophageal Tracheal Combitube) 4、環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置 LMA-喉罩食管—氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺置管 環(huán)甲膜穿刺套裝 麻醉前評(píng)估 根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對(duì)待。 已預(yù)料的困難氣道 分析困難氣道的性質(zhì) 選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù) 防止通氣困難的發(fā)生 告知患者并知情同意，充分理解和配合。 有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與。確定首選方案和至少一個(gè)備選方案，當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。采用熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。在氣道處理開始前充分面罩吸氧。 盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下，面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管。 反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。 未預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí)，也不能排除困難氣道的發(fā)生。而且未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性！ 1、 預(yù)防：可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失，但保留自主呼吸。 2、 常規(guī)行通氣試驗(yàn)，在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝�氣。不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，應(yīng)喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。 3、 對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于1 min ，或SpO2 不低于92 % ，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或變更人員后再次插管。 4、 對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助。 5、 同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題：首先是改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗(yàn)的立即置入喉罩。 6、 沒(méi)有喉罩時(shí)，立即由現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管(不可反復(fù)試)，不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。 7、考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。 對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者，重要的是改善通氣，及時(shí)挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ)。 原則—確保通氣是第一位的！保證通氣和氧合、防止缺氧最關(guān)鍵！病人不會(huì)死于插管失敗，只會(huì)死于通氣失�。〕�非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣的可行性，否則不應(yīng)讓病人呼吸暫停！ 切 記 在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記通氣！這是發(fā)生意外最常見的原因。有效通氣≠失敗 無(wú)效通氣 死亡 ASA困難氣道處理策略提示： 幾次插管失敗后，如果仍能進(jìn)行面罩通氣，應(yīng)謹(jǐn)慎地停止氣管插管操作并考慮以下措施： （1）喚醒病人， （2）在面罩或喉罩通氣下進(jìn)行麻醉， （3）在尚能進(jìn)行面罩通氣時(shí)，進(jìn)行氣管切開或環(huán)甲膜切開建立外科氣道。 據(jù)ASA統(tǒng)計(jì)，通常隨著一次次試插失敗，面罩通氣會(huì)變得越來(lái)越困難，直至不能滿足氣體交換的需要，而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸意外。 麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應(yīng)證，同時(shí)還應(yīng)了解每種工具的禁忌證。在處理困難氣道時(shí)，要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。當(dāng)插管失敗后，要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，動(dòng)作要輕柔，要有微創(chuàng)意識(shí)。反復(fù)數(shù)次失敗后應(yīng)該考慮終止操作，通氣和氧合是最主要的目的，以確保病人生命安全。 建 議麻醉前充分準(zhǔn)備保持有效通氣＞插管出現(xiàn)困難迅速求助嚴(yán)禁反復(fù)使用同一種方法 或同一人反復(fù)操作喉罩或可以幫助度過(guò)難關(guān)選擇自己最熟悉的方法和工具ySd紅軟基地

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